家庭医生式服务工作总结为顺利开展我中心家庭医生制式服务，加强我辖区内居 民的基本医疗服务力度，为居民提供更为便捷、及时、全面、 个性化的社区卫生服务，我中心根据实际情况，推行了家庭 医生式服务，更好的为广大居民服务。具体工作如下：一、成立家庭责任医生工作领导小组：组 长： 黄兴芬成 员： 刘章萍、董丽萍、孙丽君、车桂琴、于华英、陈 斌、任忠霞、牛继红、杨媛媛、于亚楠、徐红红、李小倩、 董江玉、李媛媛二、工作组职责分工：1、督导组： 负责家庭医生责任制工作总体设计，安排和方案的执行。家 庭医生团队日常管理工作有牛继红具体负责。2、专业组： 负责家庭医生工作室日常工作，问题解答，家庭健康档案的 发放、登记、回收、质量把关以及后续有关资料的准备与整 理。3、后勤保障，宣传组： 负责建档物质供应，宣传报道，照相等。三、确定服务对象世纪花园社区共有居民 7180 户，总人口 20389 人，0-6 岁 儿童236人，65 岁以上的老人 524人。针对社区居民文化 程度高，对社区卫生服务要求高的现实，我中心在医务工作 人员数量有限的情况下，逐步开展家庭医生责任制。四、建立服务团队家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，以依托全科 团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服 务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本 卫生服务。我中心依据划分的小区或居委会建立家庭医生服务团队， 根据该区域内居住的家庭户数来确定团队人员的配备。 完善家庭医生团队服务时所必须的硬件设备，方便医生及护 士出诊时使用的交通工具及出诊箱。出诊箱中包括基本的听 诊器、血压计、软尺（长度可兼顾到测身高时使用）、手电 筒、体温计等设备。在组建家庭医生团队的基础上，机关医院进一步加强团 队人员素质及综合能力的培训，以便更好的为广大辖区居民 提供服务。五、确定团队制度及职责1.家庭医生团队组成根据中心实际情况，每个家庭医生团队由家庭责任医生、 社区护士和中心工作人员各 2-3名组成。每个家庭医生团队 选取一名团长，团长在中心主任的领导下，负责领导团队成 员认真完成责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和 健康档案袋建立等社区卫生服务工作以及本团队的行政管 理工作。家庭医生是责任区居民家庭健康的主要服务者，是 居民健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行 为的干预者，要积极完善和应用居民健康档案，做好辖区居 民基本医疗服务。对社区常见病、多发病如：高血压、糖尿 病、慢性支气管炎等疾病做到明确诊断及合理治疗；对诊断 不明确的疑难病例能够做到合理鉴别，明确指导患者就诊方 向并协助转诊；作好中间协调工作，对重点管理对象家庭， 开展家庭医生预约服务。2.健康管理流程 家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健康数 据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居 民，确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗， 进行跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血 脂异常，生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、 运动等多种方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群， 进行合理的生活指导。家庭医生严格遵守各项技术操作规 程，认真做好详实记录。六、大力宣传 广泛开展义诊，健康教育等各种活动形式，向居民介绍 家庭医生，让居民认识到家庭医生的意义及为大家服务的目 的，促进家庭医生制度的开展。七、实施步骤1、2012 年 8 月 15 日，将 2 楼会议室建立为家庭医生工 作室，为社区居民提供良好的健康宣教环境。每个家庭医生 团队根据自己实际情况，合理安排时间，保证每月能进社区 两次。2、2012年8月16日-30日加强家庭医生责任制的宣传， 坚持做到社区有家庭医生宣传栏、楼栋有家庭医生告示牌、 居民有家庭医生联系卡、患者有服务意见反馈表的“四有” 服务规范。八、家庭医生团队分组情况团队分组一组二组三组四组五组六组七组社区医生刘章萍董丽萍孙丽君车桂琴于华英任忠霞陈斌社区护士牛继红杨媛媛于亚楠徐红红李小倩李媛媛董江玉家庭医生式服务工作制度一、以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人 员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供契约式服务， 即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭 健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订社区 卫生服务机构家庭医生式服务协议，家庭健康医生为其家 庭和个人提供健康管理。二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依 据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）和专业技术 服务规范。三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团 队合作精神。四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制 定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群 实施有效的健康干预。五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并 落实。六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服 务。七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能 力、掌握沟通技巧和全科医学理念。八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受 机构绩效管理部门的考核。世纪花园社区卫生服务中心家庭医生式服务人员工作职责一、家庭医生主要负责诊疗、康体检和健康指导咨询服务：（一）承担社区一健般常见病、多发病、慢性病、传染 病的诊治，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、 三级预防为主的管理工作；（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、 实施工作方案并进行评价；（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合 同；（七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育 社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；（九）开展社区卫生服务科研与教学活动；（十）承担社区卫生服务信息管理工作。二、社区护士（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与 管理；定期为社区居民体检。（二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、 实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开 展社区护理服务；（四）诊断社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、 防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理 技术指导；（五）参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、 社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养 指导等工作；（六）完成社区护理科研、教学工作；参与其他社区卫 生服务科研工作；（七）协调社区内居（家）委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系；（八）完成家庭健康医生交办的其他工作。三、公共卫生人员（一）承担社区居民和集体单位的传染病预防、控制和 传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理 等服务；（二）承担社区开展的妇幼保健工作；（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工 作；（四）承担计划生育技术指导工作；（五）建立社区居民健康档案。根据健康人群、重点人 群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作；（六）采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群 健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力 和整体健康水平；（七）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康 复指导；（八）配合家庭健康医师开展相关的社区卫生服务工 作。世纪花园社区卫生服务中心家庭医生工作规范一、家庭医生文明礼仪规范1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌 语。4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。二、家庭医生岗位道德规范1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的 合法权益。3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红 包。三、家庭医生服务规范 家庭医生要严格执行国家基本公共卫生服务规范（2011 版）十大类 41 项和各项诊疗常规、技术操作规范、 病历书写基本规范及相关医疗核心制度，保证基本医疗 卫生服务质量和安全。世纪花园社区卫生服务中心家庭医生工作流程1、宣传：家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务 内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务站公示 家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系 服务卡，充分告知并引导居民签订协议。2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服 务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协 议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的 各种隐私，共同履行协议条款。3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺， 并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备 考评。4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居 民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高 服务质量。5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改， 不断优化工作流程。世纪花园社区卫生服务中心家庭医生服务内容一、签约免费服务项目家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检； 个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资 料，开展健康教育讲座；高血压、2 型糖尿病患者提供主动 健康咨询和规范的健康管理，每年不少于 4 次面对面的健康 管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6 岁儿童进行 预防接种和健康保健服务；65 岁以上老年人每年提供 1 次 健康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健 咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。二、选择性个性化服务项目按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人 制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的 有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进 行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家 庭健康心理咨询和健康支持。三、约定服务项目社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。世纪花园社区卫生服务中心家庭医生岗位职责1、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标2、家庭健康医生团队将为签约市民提供相应的基本医疗和公共卫生服务。3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理5、为诊断明确的高血压、口型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。7、开展健康教育及健康咨询，落实妇幼保健管理、老年 人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任 务。8、提供日常门诊、预约门诊等服务。同时合理安排上门 服务巡诊时间。9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。10、为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊 服务。团队以全科医生为核心，组织共同开展基本医疗和公 共卫生服务工作。在辖区社区居委会的配合下，在小区、门 栋或楼头设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的 家庭健康医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式 和监督电话等内容。家庭医生服务团队工作制度 1