书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。对我国医疗卫生体制改革的建议 对我国医疗卫生体制市场化改革价值取向的批判 刘美平 【专题名称】 体制改革【专题号】 m 【复印期号】 2X年2期 【原文出处】 当代经济研究(长春)0年期第465页 【作者简介】 刘美平（17-），山东曹县人，河南财经政法大学产业经济研究所教授，经济学博士，主要从事政治经济学和产业经济学研究，河南财经政法大学产业经济研究所，郑州450002【内容提要】 对于医疗卫生体制改革而言,可以用“简单市场化”、“过度市场化”和“市场化不足”来概括。“简单市场化”改革是导致医疗服务行业出现“以药养医”问题的关键。“过度市场化”改革是引发“看病贵”问题的主要原因。至于“市场化不足”则表现为政府对公立医院的财政投资不足和社会性政府管制错位。这说明医疗卫生体制市场化改革存在以“利”为主旨的价值取向问题。为此，我们应深刻反思这种“泛市场化”改革之弊端,在认识到医改决策纠错机制尚未建立和肤浅模仿国企改革及照搬美国医改等主要问题的前提下,实施以“人民健康为本”作为价值取向的社会主义市场化医疗卫生体制改革。 【关键词】 市场化/体制改革/价值取向 世界卫生组织(who)第五十三届卫生大会发表的202X年世界卫生报告,对全球191个成员国的卫生绩效进行了排序,我国总体绩效列第14位，卫生筹资与分配公平性列第88位。这一状况引起了我国政府和社会各界的强烈关注,并促使我们对过去多年医疗卫生改革进行深刻反思。其中最主要的问题是,我们进行的所谓医疗卫生体制市场化改革到底是什么样的市场化改革。改革的绩效怎样。是否解决了改革前存在的问题。新出现了那些问题。面对这些新问题我们要进行什么样价值取向的进一步改革。 一、计划经济时期的医疗卫生体制存在的弊端 在计划经济体制时期,依据马克思主义政治经济学,医疗卫生服务不属于创造剩余价值的生产部门，只是作为居民的一种消费或者作为一种社会福利提供给居民。在“收费越低、减免越多,就越能体现社会主义优越性”的福利观支配下,医疗卫生服务收费价格多次大幅度降低。面对巨大的卫生需求，财政又没有能力给公立医院以相应投入，直接导致医院运转困难,并由此造成“看病难、住院难、手术难”。20世纪80年代逐步推进的卫生改革就是针对这些问题展开的,改革的主要目标是增强卫生机构的生机与活力，改变医院“越办越穷”的状况;其主要目的是增加医疗卫生服务供给,克服卫生资源短缺的问题。在公立医院改革的导向上,采取市场化的方式,以一种偏激的思维来评价计划经济时代的医院建设，片面认为过去的办院理念、经营方式、管理模式都是不好的。 这样一来，对公立医院进行改革是必然的了。但是,由于当时片面的否认计划经济时期公立医院的一切成绩,认为只有市场化才能解决上述问题，因此，片面市场化的出现就在所难免。在片面市场化作用下,“经济杠杆”在公立医院运作中被置于突出位置，重视经济利益也自然成为众多公立医院追求的首要目标。绝大多数公立医院尽管口头上把社会效益放在首位,但实际上却把经济利益放在首位，甚至为了单位经济利益和个人利益不惜损害患者利益。显然，公立医院的片面市场化改革既偏离了公立医院的自身职责，又损害了广大患者的切身利益，更重要的是还背离了社会主义公立医院的公益性质。 二、对经济转型期医疗卫生体制改革价值取向的批判 根据中国医疗卫生事业的自身发展历程，将改革开放后的医疗卫生体制改革分为两个阶段，其中，98年是划分这两个阶段的分水岭。198年以前为医疗体制改革的第一阶段，其主要内容是关于医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张方面的改革与探索医疗保障制度框架的改革。1医疗卫生体制改革启动的标志性事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议。该会议要求卫生系统必须贯彻中共十二届三中全会关于经济体制改革的决定精神,部署全面开展城市卫生改革工作；二是当年月国务院批准卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告。该文件要求:卫生部门必须进行改革，放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。由此拉开了医疗机构市场化改革的序幕。 为进一步推动医疗卫生体制市场化改革,89年国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见。该文件提出:第一,积极推行各种形式的承包责任制；第二,开展有偿业余服务;第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五,卫生事业单位实行以副补主、以工助医。此文件意在通过市场化来调动医院及相关机构创收的积极性。 198年以后的改革主要集中在城镇职工基本医疗保险制度方面的改革，202年又将城镇职工基本医疗保险制度与医疗卫生体制和药品流通体制三项改革一起推进，22X年又开始了新型农村合作医疗制度和医疗救助制度的试点工作。在此,我们并不否认医疗卫生体制改革过程中取得的阶段性成绩，但是由于最初的体制改革设计存在部分缺陷,加之改革过程中缺乏法律法规的制约,因此才引发了一系列问题。 在1985-98年期间,中国政府探索的医疗卫生体制改革的两个方向是：一是减少甚至不给财政经费,二是允许医院成为自负盈亏的服务机构。如果说医院仍然还是名义上归各地卫生部门管理的公立医院的话，那么这个“公立”名称背后剩下的只有政府负责医院院长的任免,至于医院的具体运行机制,政府则完全放手。政府对公立医院在改革过程中所给的政策是允许收费,即允许“以药养医”医院可以提取15%的医药差价费。这两项政策是政府不投资或少投资、又想让公立医院运行下去的市场化取向的改革政策。 市场化的医疗卫生体制改革确实调动起医疗卫生机构特别是公立医院创收的热情,但代价是牺牲患者的利益,甚至于以降低绝大多数人的健康水准为代价。正如李佐军所说的那样,在教育、医疗和住房等领域的改革中，可能过多考虑了如何调动学校、医院和开发商的积极性，过多考虑了政府减轻自身负担的需要；在价格改革中可能较多维护了垄断者的权益;在政府改革中可能较多考虑了政府自身的权益得失；在对外开放中可能过多照顾了国外投资者的权益等。总之,许多改革举措的重心放在提高效率上，而没有放在人本和公平上,这是许多人质疑和批评“市场化改革”的根源。2从社会主义经济学角度来讲，我们改革的目标,是_说的社会主义制度的自我完善，包括建立社会主义市场经济体制。中国的改革,包括政治改革、经济改革、社会改革、文化改革、政府改革等等，不能都叫做“市场化改革”,而是社会主义制度在各领域的自我完善。3既然是社会主义制度的自我完善，社会主义的医疗卫生体制改革就要体现社会主义制度的优越性。而公立医院以自身利益为中心，以患者利益为半径,严重损害了广大患者的切身利益，这是在降低社会主义制度优越性。不仅如此，公立医院通过高收费实现自身创收的做法,也背离了中央政府的改革目标。显然,医院的目标是全体医务人员福利最大化,而政府进行医改的目标是全体患者就医过程中的实际福利最大化。而医患之间的福利却有着此消彼长的关系,也就是说，医务人员福利的增长是以患者利益的减少为代价的。 从资本主义经济学即所谓的西方经济学角度讲，市场经济也是效率与公平兼顾的经济形态。微观经济学以非常完整的逻辑令人信服地论证了：市场经济可以实现资源的最优配置,即实现“帕累托最优”,实现社会福利的最大化。但人们往往忽视了其假设前提完全竞争。所谓完全竞争背后包含着很丰富的内容,如公平竞争、制度合理(交易成本为零)、信息完全、分工理想(纯生产者与纯消费者分离）等。即便是西方经济学强调的分配准则“帕累托改进”也是指在不减少其他人利益的前提下增加一部分人的利益，即保证公平是前提。也就是说，现代经济学所论证的市场竞争效率是建立在公平基础之上的。根据这一理论,公立医院的效率和福利提高了，但是损害了公众的公平和患者的福利。 还有一个问题就是营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间的公平竞争和二者的效率问题。如前所述，政府在设计医改方案时，也考虑到了让营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间形成公平竞争，更好地来满足广大人民群众日益增长的医疗消费需求这一问题。然而,事情往往事与愿违，营利性医疗机构与非营利性医疗机构之间不但没有形成公平竞争,反而出现了更加复杂的问题。由于营利性医院是自负盈亏的独立法人，其发展的动力来自市场外部的竞争压力。但令人遗憾的是,当前不论是民营医院还是民间资本参股的医院,还算不上真正意义上的营利性医院。反观公立医院，尽管也打着“非营利性”的大旗,享受着政府的财政拨款和免税优惠，还无需承担破产的风险，实质上却在药品销售和医疗检查服务上大肆谋取利润。通俗地讲,对营利性医院而言,收益和亏损都是自己的，国家是不给予任何优惠条件的;而对公立医院来说，收益独享,亏损由政府负担，国家还给予诸多优惠条件。这种机会不平等,让营利性医院根本无法在市场上与公立医院展开公平竞争。由此可见,非营利性医院的公平与营利性医院的效率处于“双输”的境地。 三、对医疗卫生体制改革失败原因的深刻反思 医疗卫生体制改革基本上是失败的，这一点已是政府、学术界和广大患者的“共识”。然而,在分析医改失败的原因方面,却是仁者见仁智者见智：一种观点认为,医改不成功的根源是走了市场化的道路，得了所谓的“美国病”,因而有必要恢复并扩展公费医疗体制；另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化,鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院;5还有学者认为,中国多年医疗体制改革的不成功,其根源与其说是医疗服务的市场化,不如说是在市场化过程中政府职能的缺位,因此要走一条“有管理的市场化道路”。6第一，中国的医疗卫生体制改革失败的根本原因在于决策纠错机制尚未建立。当初,医改的方案是“给政策不给钱”。试运行了一个阶段后，发现的确调动了以创收为内容的公立医院的办院积极性，但是,却违背了医院“救死扶伤”的使命之要求,严重损害了广大患者的利益,公立医院因此成为“救富人不救穷人”、“救少数人不救多数人”的势利眼医院。公立医院本来应该具有提供公共卫生产品、稳定医疗市场价格、调整医疗资源结构、维护卫生公平、推动卫生科技进步的职能。公立医院的公益性质与经济社会发展目标、医疗服务目的、公立医院职能也应该是一致的。然而,所谓的市场化医改却使得公立医院的使命和职责大大减弱。这说明中国医改体制设计的确存在决策错误。当我们发现这些问题时，却没有及时的对当初设计不科学、不合理的医改体制进行纠正，显然,纠错机制尚未建立。 第二，中国医疗卫生体制改革措施的简单模仿化是医改失败的又一个重要原因。医改模仿的是国有企业改革的路子,走“自主经营、自负盈亏”的模式。但是,在模仿的过程中却忽视了医疗卫生服务行业的特殊性。从某种意义上讲，“看病贵”诊断费用贵、药品费用高的源头就是在于这两项市场化的医疗卫生体制改革。试想，允许收费情况下的自负盈亏型的公立医院,只想“盈”了又“盈”,不想“亏”了又“亏”，诊疗费用只能越来越高。允许“以药养医”提取1医药差价费，即只有高价药品才会在医院与医生那里有市场，因为对于医院来说高价药品提成多;对于医生来说,大处方给自己带来的收入多。医生收入与所开处方含金量挂钩、医院收入与药品差价挂钩。这两个“挂钩”制度彻底将医院与医生推向以“盈”为中心的行为境地。可见，高价位的药品经销商、医院、医生三者之间借助市场化改革政策，依据医院收入分配制度，通过医生的处方权这三个环节实现了从虚高药价向现实高昂的医疗卫生服务价格这一惊险的跳跃，而承担这些高价格医疗服务的消费者只能是患者。