2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文)过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。美国国家癌症研究所 SEER ( surveillance , epidemiology and endresults )项目数据显示: 食管胃结合部腺癌发病率近35年来増长近2.5倍，约达2/10万。日本 国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初,食管胃结 合部腺癌比率上升了 7.3%【2】。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发 现，在19882012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至 35.7%3】。对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方 式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是 为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。但是，全胃切除术后引 起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管 胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显 4-6。近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖 结构,丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃 排空。所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等 并发症。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式 的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后 岀现严重的反流性食管炎。随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识 的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预 计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留 远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优 缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的 理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式 的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃 切除消化道重建提供指导。本共识仅聚焦胃癌和SiewertH. HI型食管胃结合部癌行近端胃切除后的 消化道重建。一、近端胃切除术的定义近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门。二、经腹近端胃切除手术适应证标准适应证:早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃。因肿瘤出 血、高龄等高危因素，行姑息性近端胃切除手术者例外。根据2018年第5版日本胃癌治疗指南，早期胃上部癌,若行Ro切除 后能保留远端1/2以上残胃者，推荐行近端胃切除术。日本一项多中心 回顾性研究结果显示，对于长径s4cm的食管胃结合部癌,远端胃周淋巴 结转移率极低，可行经腹近端胃切除术9】。Yura等【2报道，T23期胃上 部癌患者的远端胃周淋巴结转移率非常低，第4d、12a. 5和6组淋巴结 转移率分别为0.99%. 0.006%、0和0 ,提示T23期胃上部癌患者可不 清扫第4d、12a、5和6组淋巴结。但是，目前尚无长径s4cm食管胃结 合部癌和T23期胃上部癌患者行近端胃切除术的生存数据，故本共识不 作常规推荐，可作为研究性手术开展。选择近端胃切除术不仅要考虑肿瘤的安全性，还要考虑残胃的功能。胃具 有消化、蠕动、储存等功能，若残胃太小，残胃在食物消化过程中仅能起 到通道作用，而不能发挥其功能，而且残胃太小，会増加反流性食管炎等 并发症的发生率】。经典的观念认为，近端胃切除术需保留远端1/2以上 的残胃。近年来，双通道吻合、间置空肠等抗反流术式的应用,使切除 超过1/2胃的近端胃切除术成为可能任。三、近端胃切除消化道重建术式的基本要求近端胃切除术破坏了食管胃结合部解剖防反流结构（包括食管下端括约 肌、膈肌食管韧带、His角等），导致相当一部分患者出现不同程度反流 性食管炎。食管胃吻合是近端胃手术应用最早的重建方式。传统的食管胃 后壁吻合缺乏抗反流机制，当平卧或胃内压升高时，胃内容物自由反流。 有硏究报道，传统食管胃后壁吻合术后反流性食管炎的发生率高达 62%食管胃前壁吻合术的术式较多，且以抗反流术式出现，各种 方式有其优缺点。食管胃前壁吻合术包括食管胃前壁直接吻合、双肌瓣吻 合、管型胃食管吻合和胃食管侧壁吻合（Side overlap吻合）等【。当保留残胃较小时，为防止反流，日本学者首先开始应用间置空肠吻合口6】。 但是,此方式增加了食物潴留的发生率。此后岀现了双通道吻合，该方式 具有较好的抗反流作用，且降低了食物潴留的发生率文献报道，食管 胃吻合的吻合口狭窄发生率高于食管空肠吻合术，这可能是由于不同的组 织结构以及十二指肠和胃内容物反流的侵蚀作用冋。食管胃吻合术通常应 用于有足够的残余胃容积的患者。若残胃容量不足,术后可出现严重的反 流性食管炎口孔针对近端胃切除术后反流性食管炎，目前抗反流术式众多； 但由于各种术式同时或分别存在抗反流效果的不确定性、吻合口狭窄的可 能性以及操作的复杂性等问题，目前尚无公认的最佳吻合方法。近端胃切除术后消化道重建的理想要求：（1）有一定容量和储存食物功 能的残胃或代胃器；（2 ）维持食物通过十二指肠正常生理通道；（3） 有效防止胃、十二指肠液逆流入食管；（4）控制胃排空或延缓食物过快 进入空肠远端；（5）尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸 收功能；（6 ）手术操作简单、省时、安全和有效；（7 ）术后能方便对残 胃和十二指肠进行内镜下检查。四、近端胃切除常用的消化道重建术式技术要点和推荐强度近端胃切除消化道重建术式主要分为三类：食管胃吻合（esophagogastrostomy , EG ）、间置空肠和双通道吻合卩 20k其证据 级别和推荐强度标准见表1o（一）食管胃吻合食管胃吻合是最经典的近端胃切除消化道重建方式,应用最为广泛。食管 残胃吻合术包括食管胃后壁吻合术、食管胃前壁吻合术以及由此衍生出来 的各种抗反流术式。以下对其逐一进行介绍与评价。1 食管胃后壁吻合术采用食管下端与胃后壁进行的端侧吻合即为传统的近端胃切除后的消化 道重建方法。重建技术要点：(1 )常规清扫淋巴结，横断食管；(2)食管断端置入吻 合器抵钉座，荷包线固定；(3)利用断胃的切口置入吻合器，距离残胃 顶端3cm处贯穿胃后壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；(4) 关闭置入吻合器的切口。见图1。评价：该法简单易行，但由于其术后反流性食管炎发生率很高22公,被逐渐弃用。证据级别：IV ;推荐强度：C ;专家推荐率：18.2%2 食管胃前壁吻合术重建技术要点：(1 )常规清扫淋巴结,横断食管；(2) 食管断端置入吻合器抵钉座，荷包线固定；(3 )利用断胃的切口置入吻合器,距离残胃顶端3cm处贯穿胃前壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；(4)关闭置入吻合器的切口；(5 )将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底；(6 )不推荐加做幽门成形术24-25。见图2。评价：该术式优点是保留了十二指肠通路,且简单安全，尤其适用于对手 术耐受力较差的高龄患者以及手术设备和技术条件一般的医院。保留的残 胃顶端形成类似胃底结构，形成His角，有一定的防反流作用。但是，该 术式难以在食管背侧牢固支撑残胃，术后反流性食管炎发生率仍然较高， 长期效果受到质疑，应用逐渐减少【26-27)。证据级别：IV ;推荐强度：C ;专家推荐率：57.1%3.管型胃食管吻合Shiraishi等RS在1998年首次报道了管型胃食管吻合。该术式在残胃顶端 形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液暂时储存于胃底,从 而在一定程度上避免直接反流至食管下端。管型胃切除部分胃窦，从而减 少了胃泌素和胃酸的分泌，且管型胃基本保持了胃的解剖结构,较行传统 残胃食管吻合患者具有更高的生活质量【24 29。重建技术要点:(1) 常规清扫淋巴结,横断食管；(2) 切除肿瘤，制作管型胃：一般使用直线切割缝合器断胃，从胃角处 至胃底体交界大弯、沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线(距胃大弯侧 3.0-4.0cm ),切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织,管型胃的长度一般为 20cm左右；(3) 胃角处胃小弯组织暂不切断，预留用于插入吻合器；(4 )从预留的小切口，插入圆型吻合器，距残胃顶端3.0cm左右前壁穿 出，行食管胃端侧吻合，关闭残胃预留置口；(5)如果行腔镜下重建，可选择直线切割缝合器行食管胃吻合：距离管 型胃残端68cm切开残胃前壁，插入直线切割缝合器，行管型胃食管侧 侧吻合；缝合管型胃食管的共同开口。见图3。图3管型胃食管吻合示评价then等的硏究结果显示行管型胃食管吻合的患者术后仅14.3% 出现反流症状,5.7%的患者诊断为反流性食管炎，管型胃食管吻合后反流 性食管炎程度低于传统食管残胃吻合。Ronellenfitsch等报道，管型胃 食管吻合术后有30%的患者出现反流症状，但是症状均较轻。Aihara等】 研究显示,管型胃食管吻合术后反流症状发生率为14%，但是有35%的 患者出现吻合口狭窄。管型胃的裁剪一般使用直线切割缝合器，费用相对 较高。管型胃的长度较长，尤其适用于食管切缘较高的患者。证据级别：m ;推荐强度：B ;专家推荐率：81.8%4食管胃侧壁吻合（Side overlap吻合）Side overlap吻合由日本学者Yamashita等阳于2016年首先报道,是 针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后消化道重建方式。Sideoverlap吻 合一般要求保留腹段食管和残胃的2/3。该术式将残胃固定在左右膈肌脚 处，重建人工胃底；然后行食管胃侧侧吻合，插入线性吻合器逆时针旋转 后固定并击发，以确保胃壁缝合在食管侧壁，并将食管对侧壁与胃固定， 使食管紧贴胃壁。当人工胃底压力增大时,吻合口呈现闭合状态,从而起 抗反流作用。重建技术要点:(1 )横断食管：游离食管下段长度二5cm ,使用腔镜线性吻合器横断食管。(2 )切除近端胃：脐部或剑突下取长5cm正中小切口，将胃拖出，距月中 瘤远端3cm处使用线性吻合器离断近端胃。(3) 固定、重叠：将残胃最左端及最右端分别缝合固定于左右膈肌脚, 食管残端平坦地固定于残胃前壁，上下端食管与残胃都要固定，防止食管 被牵拉入胸腔；食管和残胃重叠5cm。见图4A。(4) 吻合：在食管残端侧壁和胃前壁中心各自打孔插入线性吻合器，沿 轴逆时针旋转90。,行食管下段侧壁与胃前壁的侧侧吻合。见图4A、图 4B和图4CO(5) 关闭共同开口 ：用倒刺线连续缝合或采用线性吻合器进行关闭。见 图4D。评价:Side overlap吻合理论上可降低术后反流性食管炎的发生率。文献 报道,Side overlap吻合后反流性食管炎发生率为10%】。Side overlap 吻合一般在腔镜下完成,使用的是60mm的直线缝合器,吻合口较宽t 可减少吻合口狭窄的发生辺。该术式优点：操作相对简单，吻合时间短， 费用低。缺点是要求保留较长腹段食管和较大的残胃(2/3以上)，手术 适用范围相对较窄。证据级别：m ；推荐强度：c ；专家推荐率：70.0%5双肌瓣吻合(Kamikawa法)1998年，Kamikawa设计了一种近端胃切除术后食管胃双肌瓣吻合方式 (double-flaptechnique z DFT )以防止反流 z 该术式又称为 Kamikawa 法【河。该术式在残胃切缘下方制作工字型浆肌瓣，然后在此窗口”下缘 切开黏膜及黏膜下层，将食管切缘与黏膜及黏膜下层进行吻合，最后将两 浆肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力，有利 于减少反流性食管