河南省小经营店登记表登记类别首次登记 变更登记 延续登记 补办登记 （在拟登记事项前的打）登记事项（由申请人或委托代理人填写）小经营店名称经营者信息姓 名联系电话身份证号码委托代理人信息姓 名联系电话身份证号码社会信用代码（注册号）经营场所地址经营场所面积 m从业人员数主体业态食品销售 餐饮服务 （在拟登记主体业态前的打）经营项目（首次申请登记）（在拟登记经营项目前的打）1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品4.热食类食品制售5.冷食类食品制售6.糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）变更前登记事项（在变更前登记的经营项目前的打）1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品4.热食类食品制售5.冷食类食品制售6.糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）变更后登记事项（在拟变更后的登记经营项目前的打）1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品4.热食类食品制售5.冷食类食品制售6.糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）延续前登记事项（在原登记经营项目前的打）1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品4.热食类食品制售5.冷食类食品制售6.糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）延续后登记事项（在拟延续登记经营项目前的打）1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品4.热食类食品制售5.冷食类食品制售6.糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）申请材料清单（在实际提交的材料名称前的打）1.营业执照复印件；2.申请人有效身份证明复印件及其联系方式；3.接触直接入口食品从业人员有效健康证明；4.经营的食品项目；5.食品安全承诺书。保证申明以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人或者委托代理人签字（盖章）： 年 月 日登记意见登记人签字：年 月 日登记证编号领证人姓名领证日期备注