.wd.医院感染管理质量检查及持续改良记录本科室年度目 录一、科室医院感染管理小组组织建设1 医院感染管理小组质量控制要求1 科室医院感染管理小组成员名单1 医院感染管理小组职责2二、科室医院感染管理质量评价细则3 门诊手术室医院感染管理质量评价细则100分3 消毒供给中心医院感染管理质量评价细则100分4 检验科医院感染管理质量评价细则100分6 门诊医院感染管理检查表100分7 彩超室医院感染管理检查表100分8 儿童保健科医院感染管理检查表100分9儿童康复中心医院感染管理检查表100分10婚检科医院感染管理检查表100分11 药剂科医院感染管理检查表100分12 医疗废物医院感染管理评价细则100分13三、 医院感染管理科室检查15 科室医院感染管理自查记录15四、医院感染管理知识培训与考核27 医院感染培训记录要求27 科室院感知识技能培训考核方案28 科室医院感染管理培训考核记录29五、医院感染管理年度工作总结41 科室医院感染管理年度工作总结41一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、 各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、 按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核方案并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进展自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、 各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进展整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改良。四、 对不按时进展自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部医院感染管理方法，建设本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：医院感染管理小组职责一、 在医院感染管理办公室指导下，负责建设并落实本科室医院感染预防与控制相关规章制度和工作标准，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监视本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。二、 协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进展监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。三、 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。四、 一旦发现疑似医院感染爆发或医院感染爆发、无菌手术感染、新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。五、 制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核方案，积极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。六、 对医院感染管理办公室检查反响的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以到达质量的持续改良。二、科室医院感染管理质量评价细则门诊手术室医院感染管理质量评价细则100分工程检查工程标分检查方法管理制度1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程、操作标准，并持续改良； 2有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施；3有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；4对工作人员进展培训、考核及监视，有记录； 5护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求；6传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒。15现场核查资料及执行情况，资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。建筑布局1建筑布局合理，三区划清楚确，标志明显； 2人流、物流、洁污分流流程合理； 15布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分。环卫监测1符合卫生部手术室医院感染预防与控制技术标准的要求；2定期进展控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测； 3消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有改良措施及记录。15现场查看、查监测资料，一项不符合要求扣1分。无菌物品使用1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达无菌，无菌物品存放标准，无过期； 2一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 3接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌； 4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；5进入无菌区域的物品、药品，应当撤除外包装后进展存放，设施、设备应当进展外表的清洁处理； 6使用后的手术器械交由中心供给室统一处理； 7吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作标准，灭菌达标，记录详实。 30现场查看一项不符合要求扣2分。废弃物处理1医疗废弃物管理制度； 2有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；3手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进展分类、处置； 4医疗废弃物处理符合标准，有交接记录。 10查看分类、收集情况及交接登记本。门诊手术室的管理1 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。2 严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。3手术室中的人员要防止不必要的流动和谈话，外出必须换衣、鞋或穿外出衣。4病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应带入室内。5手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械以手语表示。6医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者，及时纠正。7手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。8手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术标准，加强消毒灭菌质量的检测。9严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式。10浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换。15现场查看。一项不符合要求扣1分。消毒供给中心医院感染管理质量评价细则100分工程检查工程标分检查方法组织制度管理1 医院消毒供给中心管理与工作质量符合WS3102009医院消毒供给中心：管理标准，清洗消毒及灭菌技术操作标准清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准建筑设施与本医院规模、任务和开展规划相适应；2根据卫生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、评价标准。如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、器械包括外来器械管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急制度、质量控制与可追溯制度等，并实施；3建设和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。 20查看资料，落实不到位每项扣1-3分建筑布局合理1设施、设备完善，符合相关标准要求；2工作区域划分符合消毒隔离要求。布局合理，标准使用，三区域间标志明确每日工作注意人流有专用通道，物流从污净无菌，气流从无菌净污；不得穿插和逆行； 3根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品； 4污染物品由污到洁，不穿插、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道；5护士知晓供给室洁污区分开流程规定与履职要求； 6科对科室落实“感染控制制度的成效有评价与再改良的具体措施。 20现场查看，落实不到位每项扣1-3分环境物品消毒管理1每天对地面和各种设施、仪器设备等物体外表，用湿式擦拭方法进展清洁消毒，三区清洁卫生工具分开使用，标识清晰； 2不同区域的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的拖布、抹布当使用不易脱落纤维的材料；3各区域内不可存留任何与治疗无关的物品。地面、物体外表，每日日常护理按洁污程序进展； 4工作区域温度、相对湿度、照明等符合相关要求； 5去污区：机械清洗消毒设备完好，并配有污物回收器具、分类台、 手工清洗池、压力水枪、气枪、超声清洗装置、枯燥设备； 6检查、包装及灭菌区：压力蒸汽灭茵器、低温灭菌装置等设备完好，并配有带光源的放大镜、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医疗热封机及清洁物品转载设备等； 7无菌物品存放区：配有无菌物品转载、运送、存放设施； 8污染区：配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。必要时配置洗眼装置； 9下收下送车洁、污分开，专用电梯或密闭运送，每日清洗消毒分区存放； 10消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、清洗剂、硬质容器、皱纹纸、纸塑袋、无纺布等符合国家相关的标准要求，质量和来源可溯。11各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包 有灭菌标志、日期、有效期及包装人； 12清洗后的器械外表及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水垢、锈斑等，容器及包装布无污迹； 13无菌物品放置离地20cm、离顶50cm、离墙5cm，分类放置，按灭菌先后顺序摆放，无包装破损、过期； 14无菌物品储存与发放质量管理。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性； 15 一次性无菌物品撤除外包装后进入无菌物品存放间； 16 一次性无菌物品入出库记录：日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等； 17定期监测消毒剂的浓度，并记录； 18科室按照制度和流程要求定期进展质量检查，对存在问题与缺陷有原因分析、改良措施、追踪检查改良； 19有主管职能部门检查评价，有分析、改良措施及追踪检查记录。 20现场查看，抽样检查，现场提问，以上每项执行不到位，扣1-3分消毒灭菌效果检测1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录； 2专人负责质量监测工作； 3清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求；