书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。列入医保的慢性病 城镇职工基本医疗保险须知 一、城镇职工基本医疗保险的征收 1、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，分别核算，分别管理，不互相挤占、透支。个人帐户用于医院药店门诊购药或支付住院发生费用的个人自付部分。统筹基金部分用于支付住院基金承担部分。 2、各参保单位每月报泽普县城镇职工基本医疗保险参保人员增（减）变动表及相关变动资料，于1日至20日到社保局缴纳当月医保费，单位缴费到位，社保经办机构进行划帐处理。参保单位连续三个月无故不缴费的将停止医保待遇，待遇停止期间发生的一切医疗费用由参保单位自己承担。参保单位不按时申报增减变动的，视为无变动，社保经办机构均按上月情况进行征收。 3、在职人员缴费基数下保底，上封顶。申报工资低于社平工资的以社平工资的60%作为缴费基数；申报工资高于社平工资的3倍的以社平工资的3倍作为缴费基数；申报工资在社平工资和社平工资的3倍之间的以实际工资作为缴费基数。 4、缴费： 在职人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人部分按缴费基数的2%缴费；退休人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人不缴费。 5、个人帐户： 在职人员：单位缴费部分按年龄段划入：30岁（包括30岁）以下按缴费基数的1%划个人帐户；31至45岁按缴费基数的1.5%划入个人帐户；46岁（包括46岁）以上按缴费基数的2%划入个人帐户。个人缴费部分：全部划入个人帐户。 退休人员。退休人员个人帐户，按4.5%划入。 表一：基本医疗保险缴费及个人帐户比例 1、统筹（住院）基金用于支付参保人员住院时应由统筹基金支付的费用。统筹（住院）基金设置起付标准和一年内最高支付限额。 2、参保职工因下列情形之一发生的医疗费用，不得享受基本医疗保险和大病求助待遇。 未经批准到非定点医疗机构的就诊的； 未经批准自行转外就医的费用； 因自残或本人违法行为造成伤害的； 施行美容，先天性残废矫正治疗的； 医疗事故，交通肇事发生的医疗费用； 国家，自治区和喀什地区规定的基本医疗保险基金不予支付的其它情形。 3、起付线标准为乡镇一级定点医疗机构为100元，县二级定点医疗机构为200元，地区二级定点医疗机构为400元，三级定点医疗机构600元。起付线在每个参保年度第一次住院时一次性扣除，参保职工第二次住院的定点医疗机构级别如果高于第一次住院定点医疗机构的，须补交差额部分的起付线。低于起付线的的医疗费用一律不予报销。 4、按照保障基本医疗的原则，特殊医疗和特殊检查、治疗个人先自付10%，乙类药个人先自付5，特殊材料个人先自付20%后，再按规定标准支付。 5、参保人员就医坚持遵循逐级转诊转院制度，在统筹区域内转诊转院的，直接由定点医疗机构出具转院证明即可；转往地区以外的上级医疗机构的，必须经由地区指定 1医疗机构（地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师、十二医院）出具转院证明方可；自行转诊转院发生的医疗费用由患者自行承担。 转外就医只限上级一所医院或专科医院，必须是国家公立医院。 转外就医时间一般不超过30天，最长3个月，超过3个月的需办理延期手续。转外就医发生的医疗费用，个人先负担5%，剩余部分再按在职、退休和医院等级报销。 参保职工因公差、学习、经批准探亲期间患病就医，必须在当地定点医疗机构就诊的，在10日内电话告之社保局备案或由用人单位到社保局办理有关手续。 参保职工长期派驻外地的以及退休后异地安置人员，可在当地选定4家定医疗机构，并报社会保险经办机构备案。 转外就医人员，在就医终结后需凭就诊医院收费单据、结算清单、出院诊断证明，转诊转院证明到社会保险经办机构报销。 6、急诊费用由个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人现金支付。急诊直接死亡发生的基本医疗保险费，先扣除个人账户余额，剩余部分按统筹规定予以报销。 7、白内障病人门诊手术治疗的费用可纳入统筹予以报销（不含门诊检查）。 8、基本医疗保险的最高支付限额并不等于统筹实际负担金额，是符合医保政策规定个人自付和统筹支付两部分合计50000元。在统筹年度中间或年终参保的，发生的医疗费用按实际参加的月份进行结算。如某单位2021年8月参保，该单位职工发生的住院医疗费用的最高支付限额只能按5000012520213元享受。 9、参保人员退保或停保（死亡、辞（职）退、解除劳动合同、调出本统筹区等），医保待遇终止，单位经办人员交回其医保卡；个人帐户如有结余，提供相关手续，社保经办机构退还个人帐户余额。 应支付额=（医疗费总额-起付线-特检特治、乙类药自付部分） （相应金额、在职或退休及医院等级报销比例-转外就医5%） 三、大病医疗救助 大病医疗救助是作为基本医疗保险的补充，凡参加基本医疗保险的人员都要参加加大病医疗救助。大病医疗救助金由参保职工个人缴纳，（含退休、在职人员）每人每月5元。大病救助金由用人单位按年一次性交纳。大病医疗保险最高保险额为15万，参保人员一年内住院累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后开始享受。10万元以下（含10万元）部分按90%予以支付，超过10万元以上部分按95支付。 四、公务员医疗补助 1、范围：符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员；列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关；各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判 2机关，检察机关工作人员和退休人员。 2、来源。公务员医疗补助经费按现行财政管理体制列入当年财政预算，由同级财政按拨付。缴费标准以公务员上年度工资为缴费基数，按缴费基数的3%按月与基本医疗保险一同缴纳。公务员医疗补助经费要专款专用，单独建帐，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。 3、使用：补助基本医疗参保人员的门诊费用，补助标准为：按上年度个人工资（或退休工资）的1%划入基本医疗保险个人帐户；其余部分建立公务员医疗补助基金。 4、国家公务员发生的医疗费在基本医疗保险报销后，其应自付部分超过本人年工资收入5%，由公务员医疗补助全额补助；国家公务员发生的医疗费超过基本医疗最高限额5万元，进入大病报销后，大病自付部分由公务员医疗补助按80%的比例进行补助。 五、门诊特殊慢性病 1、我区开展门诊特殊慢性病有以下十二种：（1）各种恶性肿瘤；（2）慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；（3）糖尿病；（4）肺源性心脏病；（5）慢性支气管炎； （6）高血压二期以上（含二期）；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（8）脑血管意外后并发症及后遗症；（9）精神病；（10）白血病；（11）肝硬化；（12）红斑狼疮病 2、特殊医疗和特殊检查、治疗、乙类药，个人先自付10%后，统筹基金支付70%；慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，个人先自付20%后，统筹基金支付80%。 3、按病种设定年度内最高支付限额：（1）各种恶性肿瘤：5000元（2）慢性肾炎：1200元，肾病综合症：3000元，慢性肾功能衰竭：药物治疗8000元，透析治疗及肾移植后抗体排异用药的，透析费用、药品费用50000元；（3）糖尿病：2500元；（4）肺源性心脏病：2021元；（5）慢性支气管炎：1000元；（6）高血压二期以上（含二期）：1800元；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病：3000元；（8）脑血管意外后并发症及后遗症：2500元；（9）精神病：2500元；（10）白血病：5000元；（11）肝硬化：2021元； （12）红斑狼疮病。5000元。 4、参保人员患特殊慢性病的，根据喀劳社字202157号关于办理部分门诊特殊慢性病治疗的通知的要求和程序申报，经地区劳动保障行政部门审核确认的发放门诊慢性病治疗医疗证，门诊慢性病治疗医疗证每年审核一次。 六、其他注意事项 1、医疗保险卡是参保职工看病就医的重要凭证，请妥善保管，正确使用。住院须身份证配合使用（无身份证的必须出具单位证明），由统筹（住院）基金和个人按规定承担。 2、参保人员可到社保局查询本人的个人帐户及费用支出情况，或者电话咨询。如需修改密码可携带医保卡到定点医疗机构、定点零售药店或社保局进行密码的修改。如果忘记修改后的密码，请携带医保卡及身份证（或身份证明材料）到社保局清除医保卡密码。 3、医疗保险卡如有遗失，请携带身份证及时到社保局挂失并办理补卡手续，启用新卡，原卡作废。医疗保险卡如有损坏请及时交回原卡，凭单位证明到社保局办理补卡手续。医疗保险卡的信息如有错误，统一交由单位经办人员到社保局进行修正。 基本医疗保险业务联系电话。09988242621，如有其它疑问请及时联系。 第 1 页 共 1 页