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李士懋用药经验点滴 张静 河北医科大学扁鹊医学社 李士懋教授为河北省十二大名医之一,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余年,医术精湛。余有幸侍诊于左右,现简析其临床用药经验点滴如下。桂枝的巧用李士懋重视经典,常说:经典是实践的结晶,是临床的智慧。然“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,故李士懋挖经典之深意,验之于临床,每获良效。桂枝伐肝降冲逆 神农本草经云:“桂枝气味辛温,无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”本经论桂枝,开端先言其主上气咳逆,可见降逆气为桂枝之专长也。然本经仅言其降逆肺气,是否桂枝还有他用?李士懋经验:伐肝气。当脉弦或劲,出现易怒,胸胁胀满等肝气亢于本脏,或肝气犯胃出现干哕,胃胀,甚则呕血等症状时,李士懋喜用桂枝伐上逆之肝气。因其性温,故偏寒者用之佳。降冲逆。对于肝气之奔豚,金贵要略云其由于肝气不舒,气郁化火,冲脉之气上逆所致,故予奔豚汤来疏肝清热,降逆平冲。然李士懋临床不拘泥于此,认为冲脉起于下焦,上循喉咙,如由于某种原因导致冲脉之气上逆,就可发为奔豚。因八脉隶属于肝肾,故当肝肾虚衰不能制约冲脉时,冲气即可上犯而作乱。此时李士懋用桂枝平冲脉之逆气。李某,女,45岁。2012年9月3日初诊。打嗝10余年,自觉身不定处憋胀感,用手按压患处则打嗝,打嗝后,憋胀处亦缓解。平素怕冷,厌油腻,易着急上火。脉弦减,舌可。证属肝虚,冲气上逆。方用逍遥散加桂枝:柴胡9克,白术10克,茯苓15克,生芪12克,当归12克,白芍12克,桂枝15克。7剂,水煎服。二诊:打嗝已减7成,它症如前。脉弦减。上方7剂继服。按:脉弦乃肝之脉,减位于有力和无力之间,代表虚象,故断为肝虚。八脉隶属于肝肾,当肝虚不能制约冲脉,则冲脉协胃气上逆而为嗝。因冲气走无定处,位于体内而憋胀。按压患处,打嗝后,冲逆之气随口而出,则憋胀感缓解。肝为阳脏,故虚后怕冷。肝虚不能疏泄,故厌油腻,易怒。诸症皆可解释,故断为肝虚无疑。李士懋予柴胡疏肝解郁,白术、茯苓健脾生气,黄芪补益肝气,当归、白芍补肝体而养肝用。方中画龙点睛之笔在于加入桂枝以伐冲降逆,与奔豚汤中取甘李根白皮之意相近,可谓妙矣!二诊症减,脉未变,故上方继服。温心阳,化心血 桂枝辛温,色红赤,调理纵横,宛如经脉系统。色赤属心,纵横通脉络,故可温心阳而通血脉。然李士懋探其理致,发其余蕴,在长期实践中,引而伸之,于血虚时加之,以取温心阳,化心血之意。对于血虚之治,世人只知“中焦受气取汁,变化为赤,是为血”,却不知“阳生阴长”之理,可谓憾矣!山茱萸酸敛作佐剂谈起山茱萸则不得不提及张仲景之八味肾气丸。圣济经云:“滑则气脱,涩剂所以收之,山茱萸之涩以收其滑。仲景八味丸中为君主,如何涩剂以通利九窍也?”雷公独具慧眼:“秘精”二字道出了仲景之意。山茱萸味酸涩性温,故可用于肾虚不固之滑脱证。然李士懋临床用之更广。益气温阳,易致虚阳浮越,用山茱萸以敛之 李士懋在用补阳还五汤、可保立苏汤治疗阳虚气弱,虚风萌动之重症时,黄芪的用量可达百克,然阳主升主动,大量补气之品加入易致虚阳浮越,故此时李士懋必用山茱萸以佐之。一则收敛真气,防止厥脱;二则防黄芪大补之元气升无制而浮动。阴虚不摄阳,阳浮越,用山茱萸以摄之 若出现发热、咳喘、心悸、腰酸背疼,舌红绛无苔,脉阳洪大、尺细数者,李士懋用三甲复脉以滋阴潜阳,此时更加山茱萸一味既补肝肾之阴又借其酸敛以助三甲潜阳。阳虚阴盛,温阳防格拒,以山茱萸佐之 在阳虚阴盛,出现发热、阵燥热,汗出等症状时,李士懋认为此为真寒假热之象,此时之火不可以水灭,不可直折,法当引火归原。然若只知温阳,又恐阴寒过盛而出现格拒,故此时采用山茱萸以反佐,防脉暴起,阳暴脱。这与伤寒白通加猪胆汁汤以人尿、猪胆汁为反佐,真武汤取白芍反佐,其一理相贯矣!附子配肉桂既守又走附子为阳中之阳,其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经脉。肉桂专补命门之火,守而不走,其妙更在引龙雷之火下行,以安肾脏。附子得肉桂坚守命门之性,虽通行三焦而不能飞越;肉桂得附子之走散,除脏腑之沉寒,三焦之厥逆,温补而不呆滞。两者既走又守,李士懋用之相配,可谓珠联璧合,相得益彰!守而不走,温补命门以引火归元 如治白某,女,复发性口腔溃疡3年,伴咽痛,口干,脉沉弦细无力。脉沉弦细无力乃为少阴之主脉。李士懋予麻黄附子细辛汤温阳散寒;口腔溃疡,咽痛,口干乃阳虚虚阳浮越所致,故加附子、肉桂大补命门之火以引火归元。既走又守,补火以生土 如治张某某,女,浅表性胃溃疡,干哕、纳呆,脉弦缓无力。弦无力为肝虚,缓为脾虚,故断为肝脾两虚,予升阳益胃汤合逍遥散,疏肝健脾以补虚。李士懋妙手回春之笔在于加入附子、肉桂以补火生土。揣摩师意,“补火生土”之由有二:一是火为土之母,附子、肉桂温命门之火以生土。二是附子走行十二经脉,可温脏腑之寒,故可直接温补中焦之脾土。用黄芪治虚性高血压对于气虚型高血压,临床并不常见。但见之则较为棘手。因益气则恐血压骤然升高,反之则又不能治其本。然李士懋用黄芪配伍虫类药治疗气虚型高血压,确有卓效。范某,男,44岁。2006年6月19日初诊。高血压已半年。药物控制在140/110毫米汞柱。头晕,阵发性胸痛,气短,汗多,左上肢麻,脉弦无力,舌可。证属阳虚气弱,虚风萌动。治宜益气温阳,佐以息风。生黄芪60克,炮附子15克(先煎),白术19克,党参15克,茯苓15克,桂枝12克,炙甘草7克,当归15克,蜈蚣10条,全蝎10克。14剂,水煎服。嘱停西药。二诊:胸痛减,头昏目胀,晨起恶心,脉仍弦无力,舌可。上方将生黄芪加至120克,炮附子30克,并佐山茱萸30克。前方临证加减63剂。血压120/90毫米汞柱,无他不适。按:本案脉无力,乃阳气馁弱,经脉失于温煦而出现弦象,故诊为阳虚气弱,肝气萌动。阳气虚,清阳不达于巅,虚风窃居阳位故头晕;寒痹于清旷之野而胸痛;津液失于固护而汗多;窜于经络而肢麻。诸症皆可用阳气虚弱解之,故李士懋以四君子为底方益其气,加附子以温阳,桂枝温心阳而通血脉,当归养血活血,蜈蚣、全蝎息风以止痉。方子配伍精当,严谨。其中画龙点睛之笔在于黄芪一味。张锡纯云:“黄芪性温,味微甘,能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷。”本经又云其“主大风”。故黄芪集补气、升举、息风为一体。因其善补诸气,故和附子相配伍益气温阳以治其本;又因其升举之力可托蜈蚣直达于巅以息风解痉,且黄芪主大风此时黄芪用量需大,又助蜈蚣之行窜搜风,开破气血之凝聚以治其标。可见,黄芪实为治疗虚性高血压之佳品。李士懋临床用药之妙不止如此,如木火刑金之咳嗽者,李士懋在清泻肝火的同时,亦加入桑白皮、地骨皮,一则取泻白散清泻肺热以泻肺气之意,二则两者均为金家之药,佐金以平木亢;对于风湿性的痹证,李士懋在辨证论治的基础上加上当归,亦取“治风先止血,血行风自灭”之理;若由于气虚而至清阳不升时,在补气的基础上,李士懋爱加上风药以鼓舞阳气的升发,等等,值得我辈好好学习。
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