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第61讲:少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证(1)关于少阴病的兼变证,我们上次课谈到了太少两感,也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感,是太阳和少阴同时感受外寒,它的临床证候,有太阳病的发热,头疼,身疼,有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限,就是这个少阴病,仅仅是脉沉,如果这个少阴病出现了“下利清谷,完谷不化,四肢厥冷,脉微细”的话。那我们不能够按照太少两感、温经发汗的方法来治疗。那就必须先用四逆汤来回阳救逆,等里阳恢复以后,如果表邪还没有解除的话,那就再解表。所以对于太少两感这个证候,里阳虚的程度应当是很轻很轻,只有脉沉,这个时候可以用温经发汗的方法。伤寒论提供了两个方子,如果是太少两感的初期,那就用麻黄细辛附子汤温经发汗,表里同治。如果两三天以后,这个症状还是持续存在,那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗,把细辛去掉,加上甘草,使药物作用更加温和。如果用上这两个方子,这个病还是没好,这个时候尽管里虚寒的证候,还没有进一步加重,但是那就不要再用温经发汗的方法了,那就直接用四逆汤,先温里,后解表。因此,仲景在治疗太少两感的过程中,是非常小心翼翼的,这是关于太少两感的复习。少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。一看这个题目我们就会想,少阴病我们学过的,不就是寒化和热化两大类么?寒化证可以有“真阳衰微”,临床表现“畏寒蜷卧,四肢厥冷,冷汗自出,下利清谷,自利而渴,小便清长,小便不利,但欲寐,脉微细,脉微欲绝”,这个证候能下么?绝对禁下,少阴寒化证不能下。少阴热化证,“阴虚火旺”,心肾不交的心烦不得卧,能下么?也绝对不能下;少阴热化证中的,阴虚水热互结的猪苓汤证,能下么?也不能下。所以“少阴急下证”,是什么样的少阴病才可以急下?这是历代医家一直争议不休,到现在仍然是在争论的一个问题。我们看原文320条,“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理,那这个少阴病,我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。来一个脱水的病人,他有精神萎靡不振的表现,有脉细数的表现,两眼深陷,亡阴失水,口燥咽干,这样一个亡阴失水的证候。我们是给他补液呢?还是进一步寻找,这种亡阴失水证候的原因呢?从病史上看,这个病人可能前几天,你看现在亡阴失水刚得了两三天,可能前些日子有“阳明腑实”的特征,“因阳明燥热内盛,下伤真阴所致”。所以这种少阴病,实际上是一个,阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。“因阳明燥热内盛,下伤真阴”,造成的这种少阴病。那么这种少阴病,我们是扬汤止沸,给他加点水?还是釜底抽薪,把阳明的火撤掉啊?仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法,把火撤掉,釜底抽薪,来制止津液的继续耗竭。从今天的角度来说,我们遇到这种病人,是双管齐下,既釜底抽薪,也要增液补水,增液补水的方法,除了用药物外,直接输液效果最快。所以今天我们在临床上,很少遇到“少阴急下证”的原因就是,我们有很好的增液补水的方法,更何况我们也不等到病人的“燥热内盛,下伤肝肾之阴”的严重程度的时候,就及早采取了措施。这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。那有人说了,光凭口燥咽干,那你就敢贸然泻下么?这还是我以前曾经说过的,当一个人亡阴失水,正气大耗的时候,它对邪气的反应能力就下降了,因此正邪斗争的激烈程度,就不明显。所以临床的这种证候,特别是邪热、燥热内盛的这种证候,它就表现不突出,甚至表现不出来了。我不是举过例子么,我上次曾经说过的,肝移植的那位,做了肝移植以后,全身一直在剧烈的疼痛,用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天,不再用麻醉药了,全身不疼了,为什么不疼了?没有反应能力了,痛觉下降了,机体反应不上来了。所以对一个“少阴亡阴失水证”,为什么没有“绕脐痛,腹满痛,日晡所发潮热、谵语”。这些阳明燥热内盛的表现,仲景就当机立断,急用大承气汤来泻下呢?因为这种病人,在这种情况下,正邪斗争的趋势已经缓和,正气无力抗邪,那些实热的症状,表现不出来了,但是仲景心里有把握。一看舌红、苔黄燥,甚至舌上起芒刺,再加上病史的判断。那在汉代那种社会条件下,只有“急下阳明来救少阴”。“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病,我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病,“阳明急下”是因为看到了,阳明病有下伤肝肾之阴的危险,所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病,是从正气的角度来讲,“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病,是从祛除病因的角度来处理的,那就是因为它有阳明的燥热。所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段,或者说同一个证候从邪气的角度而言,是阳明病,从正气的角度来说是少阴病。这是320条。321条我们待会儿再说,现在我们谈322条,“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候,追溯他的病史,观察他目前的临床症状,除了“少阴亡阴失水”的证候之外,还有“腹胀满,腑气不畅”的表现,还有不大便这种“阳明腑实”的特征,所以“急下阳明以救少阴”。322条和320条一样,虽然症状表现有所不同,都是阳明燥热已伤肝肾之阴。只有321条讲起来比较困难。“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。他说:“少阴病,自利清水”,这个清字我们已经解释过多次了,厕清的清,活用如动词,当便、排、拉来讲,“自利清水”就是自发的下利,清就是便、排。排的是什么,拉的是什么?拉的是水样便,拉的这个水。它的颜色怎么样?“色纯青”。青色是什么颜色?是青绿色,拉的是青绿色的东西。在现代汉语中,青指的是黑色,所以有人说,这是“黑水泻”。如果是黑水泻,那是上消化道出血,对这个病人来说好像不是,要是黑水泻,要是上消化道出血,你还敢用大承气汤么?所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊?胆道疾病,有胆道梗阻的时候,发着高烧,底下一个症状,“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位,“心下”就是上腹部,虽然确切地说,胆绞痛的病人,在右上腹有明显的压痛,叫莫菲氏征阳性。但是当病人疼起来的时候,它不可能确切地指我是右上腹,而是整个上腹部疼痛,所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位,而应当是“胆腑热实证”。“胆腑热实证”的问题,我过去谈过,因少阳胆腑实热邪气,下伤少阴真阴,所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”,而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”,呵呵,这个从来没有有人说过啊,我这里给大家说,就是我是结合临床来的。我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎(西医诊断)的病人,用过一次大承气汤,暂时通了,第二天病人拉下来的全是青绿色的,把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了,可是烧还是没有退,心下还是疼痛,为什么?暂时通了一次之后,排出一些郁积的胆汁,最后还是没有完全通,症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢?那么,这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊?当然还是用大柴胡汤好!所以,在“可下病脉证辨治篇”这条就是说:“可下之”,或者说“急下之”,“宜大承气汤或大柴胡汤”。这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现,在治疗上,用大柴胡汤。这样的话,导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”,一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”,这两种情况都有。按理说,我遇到这样的临床观察,这个病人确实拉的是青绿色的水,把白色的内裤都给染成黄绿色,好像就可以定论了吧?又有一次我到外地,在我哥哥的门口乘凉,然后有一个中年妇女,她一看见我就说:“你回来了?”。我说:“您是哪位?”她说:“你不认识我?我是这个县的副县长。”我说:“哎呀,不好意思,您干嘛?”她说:“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情(我哥就是那个医院的院长),我女儿就在你哥哥的那个医院住院,发烧,肚子疼,大便有脓血,内科看了说是急性痢疾,治了一个星期烧不退,请外科会诊说是阑尾炎,做了手术一个星期,然后输液,大量的抗菌素,现在不输液了,又烧了,还是肚子疼,大便还有脓血,你说内科也看完了,外科也看完了,烧就是不退,我来找你哥哥商量商量,是转省城还是转北京?”她突然想到我是学医的,她说:“你来了,那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官,那我就跟着他走吧。病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头,我就觉得好像有一股生屎味,我就四处寻摸是不是她孩子排的大便,盆还没有拿走,后来我又不好意思四处找,等我走到这个病孩子跟前的时候,我一闻,孩子一跟我说话,口臭喷人。看护她的是她的妹妹,她说:“我姐姐一到了下午就说胡话,吓得我都不敢陪着她”,然后给我学了两段她的胡话,真是令人毛骨悚然,说:“你瞧,窗户上下来个人,哎呀,她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话,就像是真的一样,那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩,她手老在衣服里摸着,肚子难受,那我自然要做检查了。我一看,把她衣服打开,一摸肚子平平的,肚脐周围有一点儿压痛,我说:“你想大便么”,她说:“老想大便,就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来,卫生纸,那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的,我说:“这是尿出来的还是大便出来的?”她说:“肛门老流这种东西,这种水。”我作为一个医生,因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”,这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的,我就轻轻的靠近一点儿,你还不能说,拿到跟前闻闻,让人笑话,靠近一点儿并没有什么气味,口臭喷人,浊热在上,下面流出来的东西倒没有多少气味。看起来,下午高热,有绕脐痛,自己觉得是肚子胀,实际上并不是腹胀如鼓,腹肌是柔软的,有压痛,没有反跳痛,所以她没有腹膜刺激征,我想这是不是古人说的:“热结旁流”?是不是属于“下利清水、色纯青”?我怕她因为有手术的过程,会不会有肛周脓肿这类的,她老有便意嘛,我说:“你把一个妇科医生找来,给她做一个肛诊,除外一下肛周脓肿。”马上妇科医生就来了,查完了告诉我,“郝大夫,没有问题,肛周没有脓肿,都非常好”,那我这就明白了,我用什么?调胃承气汤加公英、地丁,因为她热盛啊。公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好,我说:您去找几个人,到地里(因为那个地方是一个县城)采点蒲公英,采一点儿紫花地丁,那个地方盛产药材,当地的人们都知道。好,小筐给采回来一筐,我说:“这个方子,你把这个药抓上两大把煮,煮完了就喝。”这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情,因为那个时候我听有的人讲课,说大承气汤的适应证,大便是屎球,小承气汤的适应证大便是硬条,调胃承气汤的适应证就是没有大便。所以我想看看到底拉出来的是什么,另外排出大便以后我也想让它化验化验。我跟她妈妈说:“等她吃完这个药以后,就吃一次药,大便通了,排出的大便你都留着,我要做化验。”到了下午3、4点钟,我正睡的舒服的时候,咚咚敲门,我一看是她,她说:“郝医生,拉了,东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣,当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧,哎呀,我一看,那半痰桶脓一样的粪便,那真是稀稀的脓样粪便,当天下午,就4、5点钟吧,体温就降到36度左右,这个孩子眼睛也不睁,她说:“郝大夫,烧是不烧了,胡话也不说了,你看看这个小红(女儿叫小红),这是不是又发生了什么变化呀,怎么一点儿精神也没有啊?”然后她就喊她闺女,“小红,睁开眼睛看看妈妈,给妈妈说句话”,又和我商量,“郝大夫,咱们是不是转院啊,你看怎么成这个样子了。”我说,“你不要动她,大邪已去,正气未复。”她说:“正气没有恢复,我给她用点什么补的,我家既有元鱼,又有乌鸡,”我说:“你现在什么东西都不可以给她吃,你现在只许给她吃小米或者大米粥,一天吃上三次、四次,一次也不要吃多,就吃一碗,顶多吃点咸菜末,什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调,因为她大
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