建设项目水资源论证报告审批申请表项目名称：*项目申请人（盖章、签字）：王某某编制单位（盖章）：* 有限责任公司编制时间：2015年 1月 1日1建设项目基本情况项目名称*项目建设单位*有限公司法定代表人王某某联系人王某某电 话*手 机*传 真*电子信箱*163.com联系地址大连市 * 区* 路* 号邮 编116000单位性质有限责任行业类别其他服务业项目来源如实填写项目性质新建项目计划开、竣工2013 年 8 月；建设地点大连市 * 区* 路* 号时间2015年 1月主要产品 / 产量如实填写取水水源类别地下水取水方式单井取水生活用水用途取水地点大连市 * 区* 路* 号取水水源普通地下水名称电站装机*KW 总库容3井深、井径500m50cm* 万 m年最大取水量103日最大取水流量1m 3/s取水保95%万 m日最大取水量3证率1000m/d取水口所在如实填写水质、水温如实填写水功能区名称要求取水量年内月分配表（万3m）1 月0.84 月0.87 月0.810 月0.82 月0.85 月0.88 月0.811 月0.83 月0.86 月0.89 月0.812 月0.8年退水量7.53日退水量200m3万 m退水地点市政管网退水点所在江河无退水地点水功能无湖库名称区名称2取水水源论证（地表水）来 水 量分析水 资 源质 量 评价取 水 口位 置 合理 性 分析（说明来水量的水文 计算方法 ，采用水文资源系列情况， 根据不同设计保证率计算的来水量）（现状情况下取水河段水质状况）（定性说明取水口河段河床的稳定性、现有取水口、 排污口、对第三者的影响。是否满足水功能区划、防洪规划和航运等的要求。）（简要说明（分析）用水量占不同设计保证率情况下河道来水量的百分比，结合水质变化情况，综合分析取水的可靠性。取 水 可靠 性 和在取水可靠性分析的基础上，结合建设项目取用水合理性、取水口位置、可 行 性取水和其他取用水户的影响等方面分析取水可行性。）分析3取水水源论证（地下水）（取用地表水项目可不填此表）水文地质条件分析地下水资源量分析地下水可开采量分析地下水水质分析取水可靠性与可行性4结论与建议（对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取用水对其它用水户的影响、退水方案及允许取水量意见给出结论性意见。）5专家评审意见（无需申请人填写）评审专家组长：年月日审批机关审查意见（无需申请人填写）主管负责人（签章）：（单位印章）年月日6