非心脏手术风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70 岁以上比年轻人高10 倍。80 岁均属高危麻醉。（二） 1996 年 ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率2030）；不稳定心绞痛（围术期心梗率 28）；若发生再次心梗死亡率可高达30。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%).3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人， 非急症手术， 术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（ Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（ 34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET:能上三层楼，平地走6Km/h可耐受中等手术。? 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：( 是预计值 50的三大，一小）：一大： . 最大通气量 (MVV)预计值的 50二大：一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的 50三大：肺活量 (VC)预计值的 50一小：残气量 /肺总量（残气率）70mmHg， PaCO250mmHg .2) 不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量 /预测值 50肺活量 (VC 60%。FEV1.o% 50%PaO 260mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力级体力活动完全不受限。无症状，日常心功能正常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难级日常体力活动轻度受限。可出现疲心功能较差。处理恰当，麻醉劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息耐受力仍好时无症状级体力活动显著受限。 轻度活动即出现 心功能不全。麻醉前准备充分，临床症状，必须静坐或卧床休息麻醉中避免任何心脏负担增加级静坐或卧床时即可出现心功能不全 心功能衰竭。麻醉耐受力极差，的症状或心绞痛综合征， 任何轻微活 择期手术必须推迟动都可使症状加重五、 Goldman心脏风险指数评分项目内容记 分病史心肌梗死 70 岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏 5 次/min7一般内科情况差PaO250mmHg, K+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床胸腹腔或主动脉3手术急诊手术4总计53手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分 5 级，1 级： 05 分，死亡率为 0.2%2 级： 612 分，死亡率为 2%，3 级： 13 25 分，死亡率为 2%，4 级： 26 分，死亡率为 56%,3级和 4 级的手术危险性较大，5 级：大于 26 分， 5 级病人只宜施行急救手术。心功能分级与 Goldman心脏风险指数心功能分级Goldman 评分056121325 26六、围术期心血管风险的临床预测指标高危不稳定型冠状动脉综合征：急性（7 天）或近期（ 1（围术期心脏事件发生率月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛10%15%，其中心源性死失代偿性心力衰竭严重心律失常：亡 5%）重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危轻中度心绞痛（加拿大分级 12）（围术期心脏事件发生率心肌梗死病史或 Q波异常3%10%，其中心源性死亡代偿性心力衰竭或有心衰病史5%）糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全低危高龄（围术期心脏事件发生率ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-T 异3%，其中心源性死亡 5%主动脉及大血管手术外周血管手术超过 3 小时的长时间手术有大量液体或（和）血液丢失的手术中度风险手术头颈部手术 5%颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术低风险手术内窥镜手术5%）（ 1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（天）或近期（ 1 月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（ 2）、明显心律失常 (Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（ 3）、严重瓣膜疾病（ Severe valvular disease）7（ 4）、失代偿心力衰竭（ Decompensated CHF）中危（心源性死亡 5%）（ 1）、轻度心绞痛（ Mild angina pectoris）（加拿大 CCS分级 12 级）。（ 2）、心肌梗死病史（ Prior MI ）或 Q波异常。（ 3）、代偿性心力衰竭（ Compensated CHF）或有心衰病史。（ 4）、糖尿病 Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（ 5）、肾功能不全 (Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡 70 岁) 。（ 2）、 ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T 异常。（ 3）、非窦性心律（ Non-sinus rhythm ）（房颤）。（ 4）、心脏功能差（ low functional capacity）。（ 5）、脑血管意外史（ H/o CVA） 。（ 6）、不能控制的高血压（ Uncontrolled HTN ） 。十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（ 1 周）或近期（ 200mol/L)十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险临床特征分级程度中危低危情况高危心脏心脏功能好心脏心脏功能好功能差功能差高危 ( 心脏事件发生率35%). 急诊大手术 , 尤其老年人取消或延缓手 进一步检进一步检进一步检不需检查可. 主动脉、大血管及 术查查查手术外周血管手术. 伴有大量失血和液体丢失的手术中危 ( 心脏事件发生率 5%).胸腹腔内手术.颈动脉内膜剥脱取消或延缓手 进一步检 不需检查可 不需检查可不需检查可术术查手术手术手术.头颈手术.骨科手术.前列腺手术低危 ( 心脏事件发生率 1%)内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术取消或延缓手可能检查不需检查可 不需检查可不需检查可术手术手术手术十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）第一步判断非心脏手术的紧急性。 紧急手术立即送入手术室， 进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC ）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行， 以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。第二步 患者有无活动性心脏病。 如果