膝关节置换基本技术膝关节置换技术对手术的成功是至关重要的环节。而对操作技术的掌握并不仅仅是手 技的熟练，更重要的是对假体设计思想和安装要求的理解，以及对重建下肢对线与软组织平 衡等必要因素的认识。一、膝关节置换技术的基本要求全膝关节置换的手术操作技术对不同的假体而言有不同的要求，不同的操作器械系统 也有不同的操作方法，但在手术暴露、软组织松解与平衡、纠正畸形等方面的外科处理上则 应遵循相同的原则。成功的全膝关节置换手术的应该做到以下几个方面：1精确的假体对线根据术前和术中测量，准确地使用配套的导向器械进行精确的对线和切骨，在适当外 翻位行股骨远端切骨，与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨，重建正确的下肢对线，包括建立正 确的下肢力线和关节线。将误差限制在最小的范围内。（见图 A、B）A:错備对线II正确对红2良好的软组织平衡 通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡，纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形。对内翻畸形，松解内侧限制因素，外翻畸形逐步地松解外侧结构。假体置入后的内外侧张力 保持平衡一致，不存在过度紧张和松弛现象。3相等的伸屈位间隙通过测试及必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定。4正确的髌骨轨迹可通过股骨及胫骨假体准确定位，髌骨表面精确修整，细致的试件测量，必要时支持 带松解来建立正确的髌骨-股骨滑车运动轨迹，以最大限度地减少髌骨并发症。5合适的假体型号于股骨侧位像评估前后位假体型号，所选择型号偏小，会在屈膝时造成松动、在股骨 皮质上可能产生凹痕；型号偏大则在屈膝时过紧，加大股四头肌移动范围。胫骨假体应获得 最合适的覆盖率。6可靠的骨水泥固定通过可控制技术，精确安装假体，避免骨水泥过厚或不均造成假体安装误差。保证建 立全面的骨-骨水泥-假体交锁来实现可靠的固定。二、膝关节置换的技术要点入路：最常用的是Insall倡导的膝关节前正中入路，在髌骨上极5-10cm经髌骨前方 向胫骨结节内侧缘作长约15-20cm的纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，经髌骨的内侧缘作关 节囊的前内侧切口止于胫骨结节内侧缘lcm处。此入路使得皮肤切口与关节囊切口移位，从 而减少了术后切口裂开导致假体外露的可能性。切开关节囊后，屈膝，向外侧将髌骨脱位， 必要时将胫骨结节的内侧缘连同骨膜向外侧稍作剥离，在胫骨近端向内、外侧作锐性剥离。 切除前交叉韧带，将胫骨拉向前方，切除半月板，完全显露膝关节的三个腔室并去除关节缘 的明显骨赘。选用后稳定型假体者，切除后交叉韧带后，可获得更好的暴露。对屈曲受限的 膝关节或某些翻修病例中，有时需采用股四头肌V-Y成形或胫骨结节截骨术。软组织平衡与畸形矫正：当病变膝关节存在内翻、外翻或屈曲挛缩畸形时，必须尽可 能地矫正畸形和通过相应的内侧松解、外侧松解及后方松解达到软组织和韧带的张力平衡。内翻畸形 是膝关节OA中最常见的畸形。术中通过彻底切除胫骨和股骨内髁缘的骨赘， 在胫骨侧剥离和松解内侧副韧带结构获得内外侧平衡，通过掌握剥离的范围调整松解的程 度。靠紧缩外侧副韧带或切断内侧副韧带是有害无益的。内翻畸形往往伴有胫骨内侧髁的骨 缺损，少量的骨缺损在切骨时可获得平衡，但大量的骨缺损则需要通过植骨或使用楔形垫片 纠正，以免过度的切除胫骨。外翻畸形 外翻畸形较内翻少见但处理方法较内侧复杂。主要是松解外侧结构，但松 解术主要在股骨外髁一侧完成。根据外侧挛缩的程度可采取松解外侧关节囊、松解和切断髂 胫束 Gerdy 结节和胫骨附着部、松解外侧支持带和外侧副韧带，必要时松解或切断腘斜肌腱 等方法获得内外侧平衡。但应尽可能保留外侧副韧带，以维持外侧的稳定性。注意松解过程 中应妥善保护腓总神经避免损伤，必要时暴露和游离腓总神经。屈曲挛缩畸形 屈曲挛缩畸形常见干类风湿晚期和重度的膝关节骨关节炎。轻度的屈曲 挛缩畸形可通过对股骨后髁及胫骨后缘的后方关节囊松解纠正，而重度的屈曲挛缩必须进行 彻底的后方软组织松解和较多的股骨远端截骨加以纠正。包括松解或切除后交叉韧带、广泛 松解后关节囊、松解腓肠肌腱等步骤。后方松解可以在完成截骨术以后进行，此时可以获得 更好的显露。膝反屈畸形 严格地讲，膝反屈是膝关节置换的禁忌症，其常出现在儿麻后遗症的患者， 是由于股四头肌肌力缺陷导致的畸形。必须进行膝关节置换的病例，可以通过相对较厚的胫 骨垫使其维持较大的紧张度，从而保持关节的稳定。必要时使用绞链式假体。全膝置换的切骨与安装技术 不同的全膝假体和操作器械系统均提供其规范的操作程 序。尽管其方法和操作次序各异，但无外乎以下一些步骤：建立对线、确定截骨角度股骨截骨：前方、远端、后方、斜面截骨（某些类型还包括滑车、髁间准备）胫骨截骨髂骨准备测试和调整截骨量获得精确对线和伸直位/屈曲位的相等间隙试安装，选择合适的胫骨垫厚度，测试紧张度和稳定性安装假体关于股骨和胫骨的切骨顺序可依器械设计原理和术者习惯确定。先行胫骨切骨可以获 得膝关节线的参照，有利于股骨旋转角度的确定：而先行股骨切骨则可以为胫骨准备获得更 大的操作空间。