个案护理作业姓名：方梓浩学校：新华学院医院：中山大学孙逸仙纪念医院（心胸外科）目录概念2解剖及生理3病因及临床表现4心脏瓣膜替换手术5检查6选择病例的原因7学习目的7个案描述5药物9总结151、概念:心脏瓣膜病：是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、 黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变， 影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多 瓣膜病变。瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使 一部分血流返流。瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，或由于瓣 膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗、缩短和与瓣膜粘连而引起。瓣膜口狭窄（valvular ste nosis）是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血 流通过障碍。主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（近瓣联合处）互相粘 连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失、瓣膜环硬化和缩窄等引起。心瓣膜病早期，由于心肌代偿肥大，收缩力增强，可克服瓣膜病带来的血流 异常。一般不出现明显血液循环障碍的症状，此期称为代偿期。后来，瓣膜病逐 渐加重，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍，称为失代偿期，此时心 脏发生肌原性扩张，心腔扩大，肉柱扁平，心尖变钝，心肌收缩力降低。二尖瓣脱垂是指二尖瓣叶（前叶、后叶或两叶）在心室收缩期脱入左心房（向 左房侧膨出），伴或不伴有二尖瓣关闭不全。成人发病率约5%。肉眼见受损瓣 膜透明、呈胶冻状。整个二尖瓣呈松弛状，可隆起呈蓬顶状或圆拱状。此种改变 亦可见于多种结缔组织疾病，如Marfan综合征、成骨不全及冠心病。二尖瓣脱 垂最常累及后瓣叶。心室收缩时，过长的瓣叶使瓣膜进一步向上进入左心房。瓣 膜活动的突然停止产生喀喇音，瓣叶闭合不全导致收缩中、晚期的反流性杂音。二尖瓣关闭不全：正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、 左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和 功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反流，患者仅有轻微劳力性呼吸困难。 重度反流（如乳头肌断裂），很快出现急性左心衰竭，甚至心源性休克。三尖瓣返流一般为肺动脉高压，右室扩大，三尖瓣环扩张引起，临床上常以 三尖瓣返流的病因（左心衰，肺动脉高压等）的表现为着，出现三尖瓣返流后， 乏力，腹水，水肿肝区疼痛，消化不良，纳差等右心衰症状加重。肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理 状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综 合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均 压 25mmHg。主动脉瓣反流：位于左心室和主动脉间的主动脉瓣，在心室收缩时开放，左 心室内的血流进入主动脉射向全身，在心室舒张时候关闭，阻止主动脉内的血液 返流回左心室，若发生主动脉关闭不全时，在心脏舒张期主动脉瓣不能关闭严密， 造成血液从主动脉逆流入左心室。2、解剖及生理人类的心脏位于胸腔中部偏左，体积约相当于一个拳头大小，重量约350 克。心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个 心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就心脏的在心房和心室之间、心 室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动在保证心脏的正 常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺 动脉瓣。无名动脉上腔静脉 右肺动脉右肺静脉右心房三尖瓣腱索右心室下腔芥脉左颈总动肪左锁骨下动脉大动脉剖市动脉左静脉左心房半月恥二尖瞬左心室室间隔膜部Heart In Situ心脏的位置下甲状聯静餘(inferior thyroid veins) 甲状腺 4 Thymus glandf 头臂干(Br3chix:ephAlir irtrnk)AS神经(Phrenic nerve) 前斜两肌(Anterior scalene muscle)肾丛神经(Brachial plexus)聚外律隊(Exiemal juguhr vein)辙骨下动静酥(Subclavian a/tcry and vein)右肺 iRighl lung)心赳(Pericardium)右头 VI 締脉(Right brachiocephalic vein)第一肋(isirib)上腔料脉(Superiorctva)陽神经和心包腸动脉和膈静脉 Phivnic nerve and iMneArdiacophrcni cartcry end vein左颈总 S?黑(Left common canrtid aitery) 左头If挣豚 ilbrachiocephalic vein)越内韓穌(Imemal jugular vein)王訪歸弓(Arch of uorta)Rccuntnl laryngeal nervet霍禅经和心赳腸动餘和膈静脉IPhwmcnene and peneardi acophrcnic artcij and vein)纵陽詢箱 iMediaslinal pbeura)左肺(Left lung)心包与腸的!會變(Line of fiiwon of pericardium ia daphragm |膺磨内动脖(Internal thoracic unery)肌聘动麻 (Musculophirnic &rtcty)烏爭鷲(Thoracic ilucO須S!内动蘇 Internal thotack artery)心脏内部解剖膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于 门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心室。在心房与心室之间，在心室与离开心室 的血管之间，都有瓣膜。血液流过后，瓣膜就会合上，发出我们在电视上听到的 心跳声。（医生用听诊器，就是要听出心脏瓣膜的工作情况一一心跳声音的清脆 程度表明瓣膜合拢良好与否；而模糊的声音则说明瓣膜张开的口径大小，或瓣膜 是否出现漏洞。）最常见的瓣膜问题是二尖瓣脱垂，是指位于左心房和左心室之 间的瓣膜不能正常闭合。3、病因及临床表现（1）心脏瓣膜病的病因有先天性及后天性两类。先天性：即出生时已发现瓣膜病变，如部分病人主动脉瓣只有两叶，比正常 少了一叶，病变的主动脉瓣开放不全，影响血液流通。后天性：大致有感染、退化及其它疾病引发。A. 感染：细菌通过血液到达心脏内部并侵犯瓣膜。使用静脉注射的吸毒者以 及瓣膜原先已有问题者（较厚或钙化）容易发生。B. 退化：随年龄渐长，瓣膜会逐渐退化，以主动脉瓣最常见。C. 其它：主要指风湿性心脏病。由于链球菌感染，继而引发免疫反应而破坏 心脏瓣膜。心脏瓣膜的结构改变大致分两种一一狭窄和关闭不全。狭窄指瓣膜张开的幅 度不够，造成进入下一个心腔的血液减少；关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分 血液返流。两种情况都使心脏负担加重，逐渐导致心力衰竭发生。发生心脏瓣膜病时， 由于心脏泵血减少、回心血量不足，心脏以外的其它器官血液供应不足，代谢废物堆积，功能也受到影响。（2）临床症状：心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，在瓣膜病变早期可无临 床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状。 患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便 出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法 平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生， 表现出急性心衰的症状如急性肺水肿。部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者一次 性咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此外，长时间的肺 部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者，会在活动后出现头晕、黑蒙甚至晕厥。 也可出现心前区不适或心绞痛症状。心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性 的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心 尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘34肋间的舒张期哈 气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等，心律失 常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音。3、心脏瓣膜替换手术:人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣 膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制。常见的病变略略有以下几种：心脏瓣膜右心室左心房主动脉肺动脉干肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣三尖瓣左心宣右心房1、二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅 为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭 式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏 斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术。2、二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或 交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直 视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成 形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实 施二尖瓣替换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣 关闭不全，大多数需要换瓣。3、三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。4、主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手 术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需 要实施主动脉瓣替换手术。5、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、 卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜替换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做 成形手术。6、肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室一肺动脉转流术。人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症：风湿活动未被控制或控制不足3个 月；心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改 善，仍争取手术。肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。细菌性心 内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。4、检查1. X线胸片显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液等表现。2. 心电图可以有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。3. 彩色血流和多普勒频谱超声心动图是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，可以定性心脏瓣膜病变的性质，如风 湿性二尖瓣狭窄、老年退行性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣二瓣化畸形等，可 以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室 的收缩功能，肺动脉压力等。对指导手术、介入和药物治疗有重要价值。5、选择病历的原因：因为本人在心胸外科实习，这里主要以心脏，肺、食管等胸部疾病为主，其 中原心脏瓣膜病在心胸外科比较常见，此疾病严重威胁病人的健康，对治疗和护 理的要求也很高，是心胸外科具有代表性的疾病，我希望通过对心脏瓣膜病病历 的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识。6、学习目的：1. 掌握心脏瓣膜病的概念2. 熟悉心脏的解剖3. 了解心脏瓣膜病的病理生理4. 掌握心脏瓣膜病的临床表现和治疗原则6.掌握心脏瓣膜病手术病人术后的护理，并发症的观察和预防6.针对病历进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划个案描述个人资料：姓名：王X X性别：男 年龄:76岁 床号:11床 住院号:782561入院原因：主诉：反复胸闷9年，气促2年，加重1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现胸