生育服务证办理承诺书女方姓名出生日期 身份证号现有子女数民 族目前婚育状况户口性质 单位性质户籍地地址目前怀孕状况已怀孕 末次月经： 怀孕周数：既往婚姻史既往生育情况男方姓名出生日期身份证号现有子女数民 族目前婚育状况户口性质单位性质户籍地地址既往婚姻史既往生育情况婚姻登记日期 联系方式现居住地址双方声明 我们夫妻保证提供的以上信息真实、有效。如因提供虚假信息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。温馨提示： 1.夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的，应以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首页公安派出所户籍章名称一致。 2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育服务证的，将依法依纪从严处理。 双方签字： 日 期：- 1 -