在城市桥涵保护区域内从事打桩顶进架设管道设施申请书贵阳市城市管理局： 兹有 （单位或个人）因 需在城市桥涵保护区域内从事打桩顶进架设管道设施施工。桥梁名称及具体路段： ，施工时间： 。 特此申请。附件：1.申请表2.施工方案3.授权委托书4.情况说明申请单位或个人（签章）： 联系人： 联系电话： 身份证号码： 组织机构代码证： 年 月 日 附件1贵阳市在城市桥涵保护区域内 从事打桩顶进架设管道设施申请表编号填报时间： 年 月 日申请单位或个人 经 办 人 联系电话（移动电话）申 请 事 项在城市桥涵保护区域内从事打桩顶进架设管道设施施 工 时 间 年 月 日 年 月 日施 工 地 点贵阳市 路 桥项 目 性 质商业性 公益性施 工 事 由需列明施工项目基本情况及可能对城市桥涵造成的影响。受理人受理时间现场勘查意见勘查人： 年 月 日处领导审核意见签 字： 年 月 日局领导审批意见签 字： 年 月 日结办人结办日期 年 月 日 贵阳市城市管理局制附件2 施工方案应包括以下要素：一、编制依据及理由二、项目概况、技术标准及主要工程量三、施工作业及工期安排四、安全文明施工及地下管线保护措施五、应急预案六、申请人认为其他需要说明的事项 单位或个人（签章）： 年 月 日附件3 授权委托书贵阳市城市管理局：我司向你局申请 行政许可，依照法律规定，特委托 为我司的代理人，办理本许可事项的一切事务。委托人（盖章）： 年 月 日委托人电话： 代理人电话： 附件4情况说明（申请原因及可能造成的影响。） 单位或个人（签章）： 年 月 日