考核案例病史摘要：XX,女，61岁，身高154cm,体重45.5Kg，体表面积1.43m2。于2013年10月 22 日入院。主 诉：左腋窝肿块 3 月余。现病史：患者于 2013-07发现左侧腋窝肿块，无疼痛，给予消炎治疗后未见明显好转。2013-08-27 发现双侧颈部淋巴结肿大，后渐增大， 2013-09-09于广州军区武汉 总医院行右颈部淋巴结活检， 2013-09-25 于我院病理会诊结果示：建议考虑右 颈部淋巴结反应性增生，建议做 TCR 基因重排，排除 T 细胞淋巴瘤可能。2013-10-14北京友谊医院会诊示：右颈部淋巴结T区为主不典型增生，建议密切随访。广州军区武汉总医院行 B 超示：双侧下颌区、双侧腋窝及双侧腹股沟 多发淋巴结肿大，结构异常，双侧颈部大血管及下颌可见淋巴结，结构未见明 显异常。门诊以“颈部淋巴结肿大，腋下淋巴结肿大”收入院。起病以来，患者 精神、饮食、睡眠可，二便正常，体力体重未见明显下降。既往 史：痔疮多年，慢性乙肝病史，具体时间不详。间断口服阿德福韦酯5年余，自行停药 2 年余。否认糖尿病、结核、血吸虫病史。个 人 史：出生生长于原籍，无异地久居史，无疫区疫水接触史。家 族 史：否认家族性遗传疾病。过 敏 史：对花生、牛奶、牛肉等过敏；临床表现：过敏原测试阳性。月 经 史：2004年绝经。婚 育 史：已婚，育一子一女。体格检査：体温36.7C ；脉搏70次/分；呼吸18次/分；血压116/72mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无异常，腹平软，未触及肿块、无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，肠鸣音3-5次/分，移动性浊音（-），生理反射存 在，病理征（-）。专科检査：KPS80%，双侧锁骨上淋巴结多发肿大，最大约lxlcm,质韧，无压痛，左侧 腋窝可触及一 5x5cm包块，质硬，无压痛，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无 压痛反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，右侧腹股沟可触及一 2x1cm肿块，质 硬，无压痛。临床诊断：双侧颈部及腋窝淋巴结增生，淋巴瘤可能性大。药物诊疗经过：药物剂量用法起止时间左氧氟沙星针0.3g:100mlIn drip qdD6-70.9%NS头抱曲松钠他唑巴坦钠针250ml2gIn drip qdD6-7阿德福韦酯片10mgpo qdD11-16地塞米松磷酸钠针5mgiv qdD12、D140.9%NS托烷司琼针100ml6mgIn drip qdD12、D140.9%NS奥美拉唑针100ml40mgIn drip qdD12-145%GS异甘草酸镁针还原型谷胱甘肽针250ml100mg1.8gIn drip qdD12-14、D17-210.9%NS利妥昔单抗针400ml500mgIn drip qdD12双氯芬酸钠栓12.5mg纳肛qdD12-13便乃通1袋开水冲服qdD13-150.9%NS环磷酰胺针50ml1gIv qdD140.9%NS长春新碱针50ml2mgIv qdD14注射用水吡柔比星40ml70mgIv qdD14强的松片100mgpo qdD14 -160.9%NS甲磺酸多拉司琼针100ml25mgIn drip qdD145%GS右丙亚胺针200ml0.75gIn drip qdD14重组人粒细胞集落刺激因子针300ugIh qdD15-16、D19-20重组人白介素-11针3mgIh qdD15-D20恩替卡韦片0.5mgPo bidD17-21复方阿胶浆1支Po qdD17-21实验室检查：日期血常规血牛化乙肝WBCX109/LNeuX109/LPLTX109/LALTU/LASTU/LSTBumol/L五项HBV DNAcopies/ml10.236.213.821685114.2小三阳V最低限11.53.871.066611.7129.7232.910569611.22x10511.92.450.775572332811.1113.611.275554222小三阳0.88x105影像学检查：心电图示（10.23）：1.窦性心律；2.心电图正常范围。心脏彩超示（10.23）：心脏形态及瓣膜活动未见明显异常。胸部CT示（10.24）:右肺下叶胸膜下微小结节，建议随访复查；双侧锁骨上及腋窝淋巴 结肿大，腋窝、腹膜后淋巴结增多、肿大，符合淋巴瘤；脾脏密度不均，内见低密度灶， 淋巴瘤可能。腹部CT示（10.24）:腹膜后淋巴结增多增大，部分可见中央液化坏死，肿瘤所致可能， 建议结合临床进一步检查；脾脏增大，其内多发低密度灶，为肿瘤浸润可能，建议结合临 床进一步检查；双侧腹股沟淋巴结增多增大；右肾小囊肿。PET-CT提示（10.24）:全身多处淋巴结肿大伴活性增高，考虑淋巴瘤。骨髓穿刺及淋巴结活检病理示（11.1）:病理诊断（左侧腋窝）淋巴结弥漫大 B 细胞淋巴 瘤；免疫组化: CD20、CD79a、PAX-5、CD43、BCL-2（ +）； CD2、CD3、CD5、CD7、MUM1、OCT2、PD1、CD10 部分（+）； CD21、CD23 残留滤泡（+）； k、九（土）；CD138、Bob.1、CD30、CD15、ALK、GrB、BCL-6（-）； Ki-67 LI约 50%。体温曲线：诊疗过程:第 1-3 日（10.22-10.24）主 诉: 一般情况可，未诉特殊不适。体格检查：体温36.5 ；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压118/70mmHg。KPS 80%，双侧锁骨上淋巴结多发肿大，最大约1x1cm，质韧，无压痛，左侧腋窝可触及一 5x5cm包块，质硬，无压痛，右侧腹股沟可触及一 2xlcm肿块，质硬，无压 痛。辅助检查： l0 月 23 日血常规： WBC 6.2 l x l09/L ， Neu3.82x l09/L ， HB l0lg/L， PLT168x109/Lo 10 月 23 日血生化：AST 5U/L，ALT 11U/L，STB 4.2umol/L。乙 肝：HBsAg阳性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，HBV-DNAV最低检测线。10 月23日心电图：1.窦性心律；2.心电图正常范围。10月23日心脏彩超：心脏 形态及瓣膜活动未见明显异常。10月24日胸部CT：右肺下叶胸膜下微小结 节，建议随访复查；双侧锁骨上及腋窝淋巴结肿大，腋窝、腹膜后淋巴结增 多、肿大，符合淋巴瘤；脾脏密度不均，内见低密度灶，淋巴瘤可能。10月24 日腹部CT：腹膜后淋巴结增多增大，部分可见中央液化坏死，肿瘤所致可能， 建议结合临床进一步检查；脾脏增大，其内多发低密度灶，为肿瘤浸润可能， 建议结合临床进一步检查；双侧腹股沟淋巴结增多增大；右肾小囊肿。10月24 日PET-CT：全身多处淋巴结肿大伴活性增高，考虑淋巴瘤。诊疗经过：完善相关检查。第 6 日（10.27）主诉：未诉发热等特殊不适。体格检查：体温36.5 ；脉搏75次/分；呼吸20次/分；血压120/72mmHgo诊疗经过：行骨髓穿刺及左侧腋窝淋巴结活检术，术后予以头抱曲松钠他唑巴坦钠2g，ivdrip， qd；左氧氟沙星 0.3g iv drip， qd。第 8 日（10.29）主 诉：未诉出血及发热等特殊不适。体格检查：体温36.6；脉搏70次/分；呼吸18次/分；血压116/72mmHgo KPS 70%,双 侧锁骨上淋巴结多发肿大，最大约1x1cm，质韧，无压痛，腋窝敷料干燥，无 渗液。诊疗经过：停用头孢曲松钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星。第 11 日（11.1）主 诉：未诉特殊不适。体格检查：体温36.7r ；脉搏78次/分；呼吸22次/分；血压116/74mmHg。KPS 80%,腋窝敷料干燥，无渗液。辅助检查： 10 月 27 日骨髓穿刺及淋巴结活检术后病理结果今日回示：病理诊断（左侧腋 窝）淋巴结弥漫大 B 细胞淋巴瘤；免疫组化：CD20、CD79a、PAX-5、CD43、BCL-2（+）； CD2、CD3、CD5、CD7、MUM1、OCT2、PD1、CD10部分（+） ； CD21、CD23 残留滤泡（+） ； k、九（） ； CD138、Bob.1、CD30、CD15、ALK、GrB、BCL-6（-）； Ki-67 Li 约 50%。诊疗经过：予以阿德福韦酯 10mg, po, qd。修正诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤WS期（左髂骨、右上臂肌肉）。第 12 日（11.2）主 诉：诉输注利妥昔单抗后出现发热,乏力,余未诉特殊不适。体格检查：体温37.8r ；脉搏74次/分；呼吸20次/分；血压122/70mmHg。KPS 80%,双 侧锁骨上淋巴结多发肿大，最大约1x1cm，质韧，无压痛，腋窝敷料干燥，无 渗液，右侧腹股沟可触及一 2x1cm肿块，质硬，无压痛。诊疗经过：今日化疗，予以利妥昔单抗500mg，iv drip，qd，同时予以托烷司琼6mg，iv drip， qd,地塞米松磷酸钠5mg， iv， qd,，奥美拉唑40mg， iv drip， qd,异甘 草酸镁100mg及还原型谷胱甘肽1.8g，iv drip，qd,双氯芬酸钠栓12.5mg，纳 肛，qd,继续予以阿德福韦酯。第 13 日（11.3）主 诉：诉大便干结，不畅，仍有发热，余未诉特殊不适。体格检查：体温37.5 r ；脉搏70次/分；呼吸18次/分；血压116/72mmHg。诊疗经过：停用利妥昔单抗、托烷司琼及地塞米松磷酸钠，并给与便乃通 1 袋，开水泡服，qd,继续予以阿德福韦酯、异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽及奥美拉唑。第 14 日（11.4）主 诉：诉发热好转、仍便秘，化疗后诉恶心、呕吐，余未诉特殊不适。体格检查：体温36.7；脉搏78次/分；呼吸22次/分；血压118/76mmHg。诊疗经过：停用双氯芬酸钠栓。予以吡柔比星（THP） 70mg, iv, qd、长春新碱2mg,iv, qd、环磷酰胺1g, iv, qd及强的松100mg, po, qd化疗。同时给予右丙亚 胺 0.75g, iv drip, qd,托烷司琼 6mg, iv drip, qd,甲磺酸多拉司琼 25mg, iv drip, qd及地塞米松磷酸钠5mg, iv, qd。继续予以阿德福韦酯、异甘草酸 镁、还原型谷胱甘肽、奥美拉唑及便乃通。第 15 日（11.5）主 诉：诉便秘好转，乏力，余未诉特殊不适。体格检查：体温36.4C ；脉搏74次/分；呼吸20次/分；血压112/70mmHg。辅助检查：血常规：WBC 3.87X109/L, Neu 1.06x109/L, Hb 107 g/L, PLT 66x109/Lo诊疗经过：停用吡柔比星、长春新碱、环磷酰胺、地塞米松磷酸钠、托烷司琼、甲磺酸多 拉司琼、右丙亚胺、