靖边安塞高速公路榆林段-装 订 线-模板安装自检表隧道表21合同段工程名称检查日桩或部位围岩类别:内拱顶标高点设计标高A/实测A/高差AB净空检查取点示意图点位设计净空（c)实侧宽度(c)误差hbABAB123478衬砌厚度检查取点示意图点位设计厚度(c）实测厚度(cm)超+欠BA0123458超挖回填要求:模板:板缝、平整、脱模剂、固定情况堵头板安设与固定:伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设:其他:预留孔洞、预埋件设置检查结果检查技术主监理签字: 年 月 日