北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩写在课前的话踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。 （二）踝关节外侧韧带损伤的合并症 踝关节外侧副韧的损伤常伴有： 1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2. 踝关节前外侧撞击征 3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。 4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。 (一) 距腓前韧带 距腓前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。（二）跟腓韧带 跟腓韧带中等强度，走向向后，足背伸时，该韧带变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻，在足背伸时作用最大。 （三）距腓后韧带 踝关节外侧韧带中，距腓后韧带强度最大，主要作用是防止踝关节过度背伸。 由此可见，距腓前韧带和跟腓韧带强度相对较弱，容易损伤。二者的作用主要是防止足内翻。足内翻时，这两个韧带所负载的拉力最大，所以也是最容易出现断裂的地方。 上图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。在踝关节外侧韧带损伤当中，最常表现为距腓前韧带和距跟韧带断裂。 踝关节外侧韧带损伤的机制是什么？三、踝关节外侧韧带损伤机制 在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤。跟腓韧带是阻止距骨倾斜的主要组织，距腓前韧带是第二道防线。这两个韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复。 踝关节外侧韧带损伤的临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？四、踝关节外侧韧带损伤的临床表现与诊断 (一) 损伤史：必须有明确的损伤史；查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。韧带损伤也会出现关节肿胀的原因是踝关节外侧韧带跟关节囊的纤维编织在一起，所以如果扭力、暴力引起韧带损伤，很多病人会同时出现关节囊撕裂，出血可通过关节囊的裂口进入关节腔，进而出现关节肿胀、压痛。 （二）物理检查： 踝关节外侧韧带损伤的检查：先在足的外侧、外踝下面，画三个柱子一样的条带 ( 韧带在体表的投影位 ) ，分别表示距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带 ( 如右上图所示 ) 。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 ( 如右下图所示 ) 来鉴别这个韧带是否损伤。 踝关节扭伤，实际上不仅仅是外侧韧带的损伤。如果暴力特别大，能量特别高，踝关节内翻时还可导致下胫腓联合韧带损伤，这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外，还累及下胫腓联合韧带时，治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理外侧副韧带的损伤，则治疗后效果不会满意。 挤压试验 ( 如下图所示 ) 有助于鉴别外踝扭伤的病人是否同时伴有下胫腓联合韧带的损伤，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，如果出现踝关节疼痛，则意味下胫腓联合韧带有损伤。 上图为挤压实验 （三） X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝骨折的诊断很重要，能提供骨折类型，并有助于决定相应的治疗措施。但普通的 X 线片未必能看到骨折线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于韧带的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没有肿胀。足踝的片子很多，应根据病人情况，结合渥太华足踝损伤鉴别诊断标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且损伤在 10 天内。对于足踝损伤的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片 ( 分别如下图所示 ) 。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合韧带是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊，对于整个治疗非常关键。 上图为足踝损伤病人的负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片 （四）特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝损伤还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。 1. 内翻应力试验：拍片子时一定要双侧对比，使足处于极度内翻位，摄片并测量距骨关节面与胫骨下端关节面之间的夹角。正常不应该超过 5 度。如果患侧关节面之间的夹角大于正常侧 9 度或以上，说明患侧踝关节外侧副韧带有损伤。如下图所示，图 A 为正常，图 B 则有异常。 2. 前后应力试验：检查足能否往前移动，移动的距离有多大。使膝关节屈曲 45 度 ( 腓肠肌放松 ) ，检查者一手握小腿远端，另一手握跟骨，把足往前推，检查距骨向前移动的距离 ( 如右图所示 ) 。当然移动的距离非常小 ( 毫米级别 ) ，肉眼看不出来，要在 X 线片上，用力不用力的情况下前后对比才能看出来。该试验主要是检查距腓前韧带。 因此，内翻试验主要是检查距腓前韧带和跟腓韧带的稳定性，距骨在踝穴内正常倾斜不超过 5 度。与对侧相比，如大于对侧 9 度，则有诊断价值。前后应力试验，亦称前抽屉试验，主要是检查距腓前韧带的稳定性：与对侧相比，患侧移位 3mm 有临床意义。这必须在 X 线片上准确测量。 (五) MRI 检查。 与普通 X 线片相比， MRI 检查对踝关节韧带损伤具有明显的优势，可以直接显示踝关节韧带 ( 如图，左侧箭头所示为距腓前韧带，右侧箭头所示为跟腓韧带 ) 。五、踝关节外侧韧带损伤的分类： 为了治疗的方便，将踝关节外侧韧带损伤进行如下分类： I. 韧带拉伤，无撕裂，关节稳定，功能无损害； II. 跟腓韧带或距腓前韧带损伤，中度疼痛、肿胀，关节不稳； III. 跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤，疼痛、肿胀，关节不稳。 踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗方法有哪些？如何选择治疗方法？六、踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗 ( 一 ) 治疗目标：良好的负重能力；恢复活动度；恢复肌肉力量和本体感觉。 ( 二 ) 治疗方法：主要分两种：一种是保守治疗，这是主要治疗方法；另一种是手术治疗，即外科治疗，很少使用。 1 、保守治疗 (1)“RICE” 方法： R Rest( 休息 ) ，限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，稳定关节； IIce( 冰敷 ) ，不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤； CCompression( 弹力绷带 ) ，弹力绷带可减轻肿胀； EElevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的韧带损伤基本上都遵循 RICE 方法。这是治疗韧带损伤的一个原则。 (2)NSAIDs ：即非甾体类药物，主要是止痛、减轻肿胀，使病人早日恢复功能。 (3) 功能锻练：是韧带损伤很重要的一部分。一是牵拉锻炼：关节损伤以后必须要有被动活动，让踝关节能够屈、伸、内收、外展、内旋、外旋 ( 如左上图所示 ) ；二是肌肉力量的锻炼 ( 如右上图所示 ) ；三是本体感觉训练 ( 如右图所示 ) ：可以踩在一个枕头上，单腿直立，使踝关节内外侧韧带有一个平衡过程。 (4) 护踝 ( 如上图所示 ) ：根据踝关节稳定性的不同有 3 个等级，可根据病人扭伤的情况有所选择。如短腿行走靴 ( 如下图所示 ) ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。 2 、手术治疗 手术方法包括两种：解剖修复方法 +/- 加强；利用游离肌腱非解剖重建。 (1) 解剖修复就是让韧带在原来的位置上缝合、愈合 ( 如右图所示 ) ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出来的，实际上就是直接缝合断端。但有些作者发现韧带断裂后，断端会回缩，有时缝合非常困难。所以 Goulds 于 1980 年提出改良方法：缩短、重叠修补，伸肌下支持带加强缝合。该方法的优点是未牺牲正常组织，不影响踝关节和距下关节，不损害内翻动作，因此优良率超过 85% 。 (2) 非解剖重建：当损伤的韧带质量较差，如果直接缝合不足以保持正常的踝关节张力，那么只能用非解剖重建的方法。可以用碳素纤维人工材料，或局部骨膜，或游离肌腱、自体肌腱（半腱肌、阔筋膜张肌、跖肌等）、异体肌腱等。自体肌腱现在最常用的是跖肌腱 ( 如下图所示 ) ，因为跖肌腱的功能相对来说不太重要，而且该肌腱的弹性较好、又很长。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺点是术后踝内翻及距下关节活动度降低，局部会遗留疼痛症状。 上图为非解剖重建的示意图。 (3) 术后处理：术后制动 4 8 周；术后两周内允许适当负重 ( 戴行走靴 ) ；放弃行走靴后即可开始理疗； 3 6 月后逐渐恢复正常功能；术后 3 月内常规佩戴护踝。 (4) 手术并发症：伤口感染，在解剖修复法，发生率为 1.6% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 4% ；神经损伤，在解剖修复法发生率为 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 9.7% ；其他并发症还有不稳定复发、关节僵硬等，主要见于非解剖修复。 （三） 治疗方法的选择 那么踝关节外侧韧带急性损伤到底应该采用手术治疗还是保守治疗呢？目前踝关节外侧副韧带损伤一般还是采用保守治疗，手术治疗应用较少。但实际上现在仍缺乏足够的证据 ( 比如说 RCT) 来证明手术治疗和保守治疗谁优谁劣。这两个方法各有缺点：保守治疗时关节不稳定现象发生率较高；而手术治疗者恢复时间长（术后制动至少六周），易出现关节僵硬等并发症。 Brostrom 曾比较过手术治疗和石膏或胶布固定 3 周的治疗效果，发现手术修补距腓前韧带术后不稳定仅 3 ，而保守治疗的不稳定发生率达 20% 。 （四） 踝关节不稳 分为功能性不稳和机械性不稳。区别如下： 1. 功能性不稳定就是患者走路时总感觉踝关节不稳，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不稳定的感觉更强烈。但实际上，这种不稳定只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。慢性功能性不稳除了韧带损伤以外，有时与腓骨长短肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有关系。 2. 机械性不稳定是不但病人自己觉得不能控制，而且踝关节的活动范围超过生理活动范围。机械性不