1. 产房工作中的风险因素1.1管理体制方面。1.1.1编制严重不足。助产工作风险大、工作繁重、夜班 多,由于分娩时间的不确定性往往通宵工作,身心疲惫,导致对产 妇的观察和处理不到位,技术操作质量低的情况,因而风险发生 的频率高。1.1.2助产工作的特殊性。助产工作与一般的护理工作完 全不同,助产工作的许多方面需要助产士做出判断和处理,并且 有些判断和处理,如胎儿窘迫、人工破膜、手转胎头等医生和助 产士都可进行,医生与助产士的工作责任分界不清,易出现处理 不及时或推脱责任等问题。1.2助产人员方面。1.2.1工作责任心不强,规章制度落实不到位。助产工作要具备强烈的责任心、慎独精神和处理突发事件的能力。助产工 作维系母婴的健康和安危,要认真严格执行助产操作规程和规章制度,稍有疏忽,均会产生不良后果。如助产士不认真观察产程,可能出现滞产或产程进展太快而在没有准备的情况下接生;静脉 输注缩宫素引产不按时调节滴数和观察宫缩,导致无效宫缩引产 失败或宫缩过强引起胎儿窘迫、先兆子宫破裂;如同时有2例产 妇分娩,没有认真核对产妇姓名和新生儿识别标志,就会出现写 错鉴别牌或抱错婴儿等事故;产后不按时观察产妇的宫缩、阴道 流血、血压等情况,导致产后出血、休克,威胁产妇生命。1.2.2 助产技术操作。助产工作专业性强、技术要求高,助 产技术水平关系到母婴的健康。产房工作风险大、突发事件多, 病情预见性难,如产程没有严密观察和评估,可能出现在没有消毒的情况下接生,造成母婴感染;接生前没有评估胎儿大小、胎 心音、产程长短、宫缩强弱、产妇用力情况等,稍有不慎就会出 现会阴严重裂伤、新生儿产伤、新生窒息等意外;如会阴缝合技 术不好,导致伤口愈合不良影响产妇产后康复。1.2.3 缺乏法律意识导致的风险。病案就是医院和医务人 员护理研究。产妇产程和胎心变化快、急诊分娩或抢救新生儿 等,如不准确及时的记录相关病情、治疗、护理措施,有时回顾 性地记录或凭想象记录,有时与医疗记录不一致,一旦发生医疗 纠纷,无法说明医疗行为是否存在过失,导致病案在医疗纠纷中 的证据作用大打折扣。书写分娩记录、新生儿出生记录、新生 儿手圈和鉴别牌要严肃认真,严格查对,一旦产妇怀疑或发现记 录不相同,就怀疑抱错婴儿而引发纠纷,后果将不堪设想。1.3 孕产妇及家属方面。1.3.1 孕产妇及家属认识的冲突。孕产妇及家属对产科医 疗的期望值极大,认为妊娠是一个自然的生理过程,正常分娩、 母婴健康是理所当然的,对产时可能出现的意外情况没有心理准 备。如果临产前或临产过程中,医务人员未能向产妇及家属做好 沟通和解释,未告知可能出现的问题及具有的风险,一旦出现分 娩异常,母婴出现意外,家属难以理解,将其看做是医疗事故而与 医护人员发生争执。1.3.2 孕产妇本身疾病导致的风险。如孕妇孕前合并有内 科疾病,如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎、妊娠合并血液系统 疾病等,妊娠后出现并发症,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压 等。有合并症或并发症的孕妇在分娩过程中都将给母儿生命带 来危险,在临产和分娩过程中助产士要严密观察,具备良好的预 见性思维和敏锐的观察力及应急处理能力。1.4 医疗设施设备导致的风险。1.4.1 医疗设施不安全因素。孕产妇行动相对迟缓、应急 能力易摔倒或难以站立;产妇疼痛难忍翻来覆去,易坠床。1.4.2 医疗仪器的不安全因素。仪器设备有故障或损坏,可 以导致判断失误甚至延误抢救。如静脉输注缩宫素用输液泵时 滴数不符导致宫缩过强,引起胎儿窘迫或先兆子宫破裂;胎儿电 子监护仪有故障显示的胎心基线与实际胎心不符,而误判胎儿窘 迫或没有发现胎儿窘迫,导致处理失误;红外线辐射台感应失灵 温度不恒定导致新生儿烧伤;新生儿抢救设备如吸引器、呼吸 囊、氧气等有故障而不及时检修延误抢救。助产士对监护仪器 的性能要掌握,但不要过分依赖,要善于观察,同时定期保养、检 修各种仪器,及时发现问题,避免发生意外。2. 风险防范2.1 做好风险评估,加强风险意识教育。评估风险的目的就 是要护理管理者针对性的采取防范措施,防患于未然,减少风险 损失,提高护理质量。风险教育是提高防范护理风险的基础,要 助产士认识到风险存在于产房工作的各个环节,在工作中尽量减 少风险的发生。针对产房工作中容易发生差错、矛盾、纠纷、 投诉等的主要因素进行分析、讨论、总结,掌握与发生风险相关 的信息,对风险实行主动管理。每月不定期学习和讨论,组织讨 论对风险的应对方法并提醒助产人员注意,每班交接班都要评估 每例产妇产时、产后及新生儿的情况,并共同进行风险评估,防 止意外发生。2.2 加强助产士的工作责任心,严格执行各项操作规程。产 房工作特点除风险高外,助产士的责任心,自我修养对风险的发生有着密切关联性。提高助产士的职业素质和道德修养,严格遵 循护理规章制度和技术操作规程,可以减少人为因素引发的护理 风险。2.3 增强助产士的法律意识。助产工作属高危专业,应突出 安全管理的概念。因此,助产士要认真学习医疗事故处理条 例中华人民共和国母婴保健法等法律知识,从典型的事例 中吸取教训,在临床工作中懂法守法。对产程观察和新生处理等 有关记录要及时准确,完整可靠的护理记录可提供诊治的真实经 过,在医疗纠纷中,是重要的法律依据。2.4 组织业务学习,加强助产技能训练。不定期进行助产专 业学术信息交流,做到信息共享,制定对策,以控制护理风险的发 生。每月安排业务学习和讨论,针对产房的风险隐患、具体病 例、操作技能、新业务等进行分析交流,进行风险评估,防止风 险发生。助产士对助产技能如人工破膜术、接生技术、缝合技 术、新生儿抢救技术等必须熟练掌握,在临床工作中运用自如, 同事之间相互学习取长补短,特别需要加强新毕业助产士的专业 培训。2.5 加强管理制度。实施风险管理的核心内容就是用规章制度来约束各项活动,以达到预防风险事件发生的目的。我科根据产房工作特点,制订相应的管理制度、应急预案、安全管理条 例等,同时加强措施的执行、落实和检查,建立质量控制小组。 定期检查产房设施、卫生、安全、仪器、抢救设备、各种记 录、工作流程等,每月总结点评反馈。另外,产房工作关系到母 婴的安康,其高风险性给助产士造成一定的心理压力,极易形成 工作时的紧张状态,加上助产人员不足,过度劳累带来身心疲惫, 所以作为管理者应随时了解助产士的心理状态,合理安排人力资 源,协调好各种工作,使工作成员充分发挥聪明才智,保证产房工 作的连续性和安全性。孕产妇从入院到出院,产房的护理工作对母婴的安全影响最大,助产士需不断强化防范风险的意识,对工作要严谨、认真、 负责,具有精湛的助产技术,敏锐的观察力,良好的预见性思维及 应急处理能力。健全护理风险管理机制,把风险消灭在萌芽状态, 确保孕产妇与新生儿的安全健康。危重病人抢救制度一、抢救工作应由科主任、护士长负责组织指挥。应指派有一 定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救 需根据病情提出抢救方案，并立即报告业务院长。二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置， 定量储存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种 器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证 应急使用。三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从 指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥 善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危 重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢 救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品 的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核， 并及时补记。七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必 要时请家属签字，病危要签病危通知单。八、抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好 抢救登记、记录和小结，并要做好消毒工作。软产道（会阴、阴道裂伤）损伤处理常规处理原则：及时修补与缝合。1. 修补时应有充分的光线照明，仔细认清解剖关系，将组 织对合整齐；2. 无菌操作、彻底止血；3. 组织间隙不宜留有空隙或死腔，但缝线又不宜过紧过 密；4. 阴道前壁撕裂处接近尿道口，缝合前应放置导尿管；5. 如阴道壁有静脉曲张破裂与出血严重时，可用纱条暂时 填塞，3 小时左右慢慢取出，然后修补缝合；6. 会阴三度撕裂时，更应仔细辩清解剖关系与预防感染；7. 保持会阴清洁，给予较大量抗生素。8. 术后严禁灌肠或放置肛管。9. 减张缝线于术后一周左右拆除。宫颈裂伤处理原则：立即修补缝合。1. 两把无齿卵圆钳钳夹裂口两侧，向下牵引，直至见到撕 裂伤口的顶端；2. 用1号铬制肠线作间断缝合；3.第一针应缝在裂口顶端以上 0.5厘米处；最末一针则须距离伤口下端 0.5 厘米；4. 术后给予抗生素预防感染；5. 失血过多者，应予输血补液；6. 如宫颈撕裂向上延伸至子宫下段，则应立即剖腹探查。 产后出血处理常规 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过 500毫升的病理现象。病 因按发生率多少依次为子宫收缩乏力（70%75%）、胎盘滞 留（15%）、软产道损伤（8%10%）、凝血功能障碍（5% 左右） ，有时可有1个以上因素造成。可引起失血性休克，危 及产妇生命。一、子宫收缩乏力性产后出血。可因子宫局部（羊水过多、巨 大儿、子宫肌瘤、多胎妊娠等）和全身因素（妊娠高血压综合 征、重度贫血、精神过度紧张、产程过长）造成。特点是胎盘 娩出后阵发性子宫出血，有血块，子宫体软。处理原则为迅速 加强宫缩，制止出血，并补充血容量。二、胎盘滞留性产后出血。胎儿娩出后胎盘滞留或剥离不全均 可影响宫缩，造成出血，特点是出血发生在胎盘娩出前，检查 胎盘后可确诊。处理原则为协助胎盘剥离或娩出。三、软产道损伤性产后出血。胎儿娩出过快、胎儿过大或由阴 道手术助产造成，最常见为会阴、阴道裂伤。特点是胎儿娩出 后即出现持续性鲜红色阴道出血。检查发现软产道局部有裂 伤。处理原则为立即缝合。四、凝血功能障碍性产后出血。常伴有全身性疾病如血液病、 肝病、羊水栓塞、重症胎盘早剥等影响凝血功能引起出血，特 点为血不凝。治疗原则为消除病因，杜绝促凝物质来源。助产技术常规一、第一产程的处理常规 认真细致地观察产程，发现异常及时处理。1. 宫缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性、以及间 歇时间，并记录。2. 胎心：于潜伏期在宫缩间歇每隔 1小时听胎心一次，活跃期 每30分钟听胎心一次。胎心率V120次/分或160次/分均 提示胎儿缺氧，应查找原因，立即给产妇吸氧，改左侧卧位。3. 宫口扩张及胎头下降：宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏 期和活跃期。潜伏期是从规律宫缩开始至宫口扩张 3厘米，约 需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期指宫口扩张310厘米，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，每小时下降 0.86厘 米，可作为分娩难易程度的指标之一。4. 破膜：一旦破膜应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出 量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，应立即进行 阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予处理；若羊水清，胎头 尚浮需卧床；破膜超过 12 小时尚未分娩者，酌情给予抗生素。5. 血压：每隔 46小时测一次，若血压升高给与相应处理。6. 饮食：少量多次饮食，高热量易消化食物，摄入足量水分。7. 活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适 当活动。若初产妇宫