临证指南医案研读笔记乌梅丸专题争论 by 陈子临证指南呕吐=安胃丸安胃丸 乌梅 川椒 附子 桂枝 干姜各一两 黄柏二两 黄连五钱 川楝子肉广皮 青皮各二两 白芍三两 人参量加如有邪者可勿用再用川椒乌梅汤法丸。一方无广皮。有当归细辛。内经与金匮论之详矣。乃后人但以胃火胃寒痰食气滞立论。不思胃司纳食。主乎通降。其所以不降而上逆呕吐者。皆由于肝气冲逆。阻胃之降而然也。故灵枢经脉篇云。足厥阴肝所生病者。胸满呕逆。况五行之生克。木动则必犯土。胃病治肝。不过隔一 之治。此理浅近易明。人乃不能察。而奇异之辈。反夸隔二隔三之治。岂不见笑于大方也哉。试观安胃丸。理中安蛔丸。所用椒梅。及胃虚客气上逆之旋复代赭。此皆胃药乎。抑肝药乎。于此可省悟矣。今观先生之治法。以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主。以酸佐之。 如肝犯胃而胃阳不衰有火者。泄肝则用芩连。楝之苦寒。如胃阳衰者。稍减苦寒。用苦辛酸热。此其大旨也。假设肝阴胃汁皆虚。肝风扰胃呕吐者。则以柔剂滋液养胃。熄风镇逆。假设胃阳虚。浊阴上逆者。用辛热通之。微佐苦降。假设但中阳虚而肝木不甚亢者。专理胃阳。或 稍佐椒梅。假设因呕伤。寒郁化热。劫灼胃津。则用温胆汤加减。假设久呕延及肝肾皆虚。冲气上逆者。用温通柔润之补。下焦主治。假设热邪内结。则用泻心法。假设肝火冲逆伤肺。则用养金制木。滋水制火。总之治胃之法。全在温通。虚则必用人参。药味皆属和平。至于治肝之法。药味错杂。或寒热互用。或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄治法不得不然耳。但观仲景乌梅丸法。概可知矣。案辑六十有余。大半皆由肝邪为患。非先生之卓识。安能 畅发此理乎哉。华岫云徐评 所录诸方。属蓄饮者四五。属反胃者二三。反胃自有主治之法。蓄饮亦有成方可用。乃全不分别。惟以治肝胃之药参错成方。又用人参及姜附者七八。皆与反胃蓄饮相反。则呕吐一症。此老全未梦见也。患诸病者。亦大不幸矣。【中风】今年天符岁会。上半年阳气大泄。见病都属肝胃。以厥阴为风脏。而阳明为盛阳耳。 阴阳不愿相依。势必暴来厥中。过大暑可免。以暑湿大热。更多开泄。致元气不为相接耳。然此本虚标实。气火升腾所致。经旨以苦寒咸润酸泄。少佐微辛为治。议进补阳明泄厥阴法。 人参一钱 生牡蛎五钱 生白芍二钱 乌梅肉四分 川黄连盐水炒六分 熟半夏醋炒清水漂洗一钱 上午服。陈子按：乌梅肉酸泄，生白芍酸敛，川黄连、醋半夏泻心汤辛开苦降法化湿热。人参味甘益气生津，守护阳明。丸方 人参二两 茯苓三两生 盐水炒黄连五钱 半夏醋炒水洗净一两半 盐水炒广皮二两 枳实麸炒一两半 白蒺藜鸡子黄制一两半 生白芍一两半 乌梅肉蒸一两 为末。竹沥法丸。早上服三钱。百滚汤下。陈子按：四君子去白术，守护阳明，泻心汤化湿热，乌梅酸泄肝经。【虚劳】华二八劳损。加以烦劳。肉消形脱。潮热不息。胃倒泄泻。冲气上攻。则呕。当此发泄主令。难望久延。胃虚呕泻人参诃子皮 赤石脂 蒸熟乌梅肉 会皮炒白粳米陈子按：乌梅主久利，人参、陈皮、白粳米固阳明，诃子皮、赤石脂固大肠。【吐血】 吴氏郁损。咳血频发。当交节气逆。呕吐肢冷厥逆。所现俱是虚劳末路。岂是佳景。勉拟方。生白芍 乌梅 炙草 炒麦冬 茯神陈子按：酸敛肝经气逆，炙甘草、炒麦冬、茯神为顾护胃阴之法。【脾胃】 某二四病后胃气不苏。不饥少纳。姑与清养。鲜省头草三钱 白大麦仁五钱 会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分陈子按：佩兰、大麦芽、会皮、半夏曲化湿醒脾和胃，川石斛养胃阴，乌梅酸敛是顾护胃阴是法，泄肝邪以安胃也。【木乘土】 某四一肝逆犯胃。脘痛腹鸣。气撑至咽。川楝子 桂枝木 淡干姜 川椒 生白芍 吴萸 乌梅 茯苓陈子按：乌梅丸化裁泄肝安胃。【木乘土】朱五十半百已衰。多因神伤思虑。夏四月大气发泄。遂加便溏。长夏暑热。无有不大耗气分。寒热之来。乃本气先怯。而六气得以乘虚。今不思纳谷之因。皆寒热二气扰逆。胃脘清真受戕。所以致困莫苏。不烦不渴。胃阳虚也。凡醒胃必先制肝。而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺。区区术甘之守。升柴之升。竟是脾药。所以鲜克奏效。人参 茯苓 炒麦冬 大麦仁 木瓜 乌梅陈子按：肝胃同治，胃药也。先治肝，有安胃之妙。【木乘土】 脉弦。心中热。欲呕。不思食。大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口。阳明脉络不宣。身体掣痛。当两和其阳。酸苦泄热。少佐微辛。 川连 桂枝木 生牡蛎 乌梅 生白芍 川楝子陈子按：两和肝胃之阳&气味配伍理论。【木乘土】 芮 前议肝病入胃。上下格拒。考内经诸痛。皆主寒客。但经年累月久痛。寒必化热。 故六气都从火化。河间特补病机一十九条亦然。思初病在气。久必入血。以经脉主气。络脉主血也。 此脏腑经络气血。须分晰辨明。投剂自可入彀。更询初病因惊。夫惊则气逆。初病肝气之逆。久则诸气均逆。而三焦皆受。不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。厥阴篇云。气上撞心。饥不能食。欲呕。口吐涎沫。夫木既犯胃。胃受克为虚。仲景谓制木必先安土。恐防久克难复。议用安胃一法。川连 川楝子 川椒 生白芍 乌梅 淡姜渣 归须 橘红陈子按：治胃先治肝。内经以攻病抑制曰胜方。补虚益体。须气味相生曰生方。今胃被肝乘。法当补胃。但胃属腑阳。凡六腑以通为补。黄连味苦能降。戴元礼云。诸寒药皆凝涩。惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛。得黄连川楝之苦。仿内经苦与辛合。能降能通。芍药酸寒。能泄土中木乘。又能和阴止痛。当归血中气药。辛温上升。用须力薄。其气不升。梅占先春。花发最早。得少阳生气。非酸敛之收药。得连楝苦寒。内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质。其通逐之法迥异。故辨及之。陈子按：乌梅酸泄肝邪，与五味子之酸敛大不一样。【木乘土】 张氏肝病犯胃。难过。干呕不能纳食。肢冷泄泻。腑经阳失流展。非虚寒也。金铃子散加川连乌梅桂枝生姜。陈子按：木乘土，胃不纳则呕，肝郁则气滞，四肢冷。疏肝和胃。【木乘土】鲍妪风泄已止。胃逆不纳食。人参 川连 乌梅 木瓜 川斛 橘红陈子按：风气通于肝，木来乘土，泄肝安胃。【木乘土】朱氏嗔怒动肝。气逆恶心。胸胁闪动。气下坠欲便。是中下二焦损伤不复。约束之司失职。拟进培土泄木法。亦临时之计。乌梅 干姜 川连 川椒 人参 茯苓 川楝 生白芍陈子按：临时之计。【木乘土】朱氏上冬用温通奇经。带止经转。两月间。纳谷神安。今二月初二日。偶涉嗔忿。即麻痹干呕耳聋。随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱。食削减。口味淡。微汗。此厥阴之阳化风。乘阳明上犯。蒙昧清空。法当和阳益胃治之。人参一钱 茯苓三钱 炒半夏一钱半 生白芍一钱 乌梅七分肉 小川连二分 淡生姜二分 广皮白一钱此厥阴阳明药也。胃腑以通为补。故主之以大半夏汤。热拥于上。故少佐姜连以泻心。肝为刚脏。参入白芍乌梅。以柔之也。陈子按：妙和阳，酸味柔肝法，益胃，辛开苦降甘调，开解湿热。【木乘土】动怒。脘下痛。不饮食。是肝厥犯脾胃。病外生枝。最非善调之理。理气皆破泄难用。议进制肝木益胃土一法。人参一钱 炒焦白芍一钱半 真枷南香汁冲五小匙 炒焦乌梅三分酸泄肝阳 茯苓五钱切小块甘淡益胃 化橘红五分宣通缓痛陈子按：枷南香即沉香。又 人参 嫩钩藤 明天麻 化橘红 炒乌梅肉 茯苓 伽南香陈子按：在前方根底上加钩藤、天麻平肝熄风。【痞】 刘 热气痞结。非因食滞。胃汁消烁。舌干便难。苦辛开气。酸苦泄热。是治法矣。川连 生姜 人参 枳实 橘红 乌梅 生白芍陈子按：生白芍顾护胃阴，叶氏法。【噎膈反胃】 苏五四 始终翻胃。原可支撑。秋季骤加惊忧。厥阳陡升莫制。遂废食不便。消渴不已。如心热。呕吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁。枯槁殆尽。难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润。肝为刚脏。宜柔宜和。酸甘两济其阴。肝阴胃汁枯乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍陈子按：理论依据详于其案。【呕吐】钱三七 脉细。右坚大。向有气冲。长夏土旺。呕吐不纳食。头胀脘痹。无非厥阳上冒。议用苦辛降逆。酸苦泄热。不加嗔怒。胃和可愈。川连 半夏 姜汁 川楝子皮 乌梅 广皮白陈子按：与厥阴经走行大相关。【呕吐】 某 呕黑绿苦水。显属下焦浊邪犯胃。人参 川椒 乌梅 茯苓 紫石英 桑螵蛸陈子按：并见下焦阳虚不摄。【呕吐】王四五肝病犯胃呕逆。口吐清涎。头晕。乳房痛。肢麻痹。人参二两 茯苓二两 桂枝木七钱生 川楝子一两蒸川连盐水炒七钱 乌梅一两半 当归一两半 生白芍一两半陈子按：乌梅丸法，当归、桂枝木通络，生白芍敛阴，川楝子泄肝安胃。【呕吐】毛妪 因惊。肝气上犯。冲逆。呕吐涎。阳升至巅为头痛。脉右弱左弦。当从厥阴阳明治。人参 川连 茯苓 川楝 川椒 乌梅 干姜 生白芍陈子按：惊则气逆，肝阴缺乏以敛慑，中焦素蕴湿热，木来乘土，脉证合参。【呕吐】 唐氏 动气肝逆。痰性凝寒滞胃。卒然大痛呕涎。乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。炒黑川椒 乌梅肉 生干姜 川桂枝木 人参 白芍陈子按：加白芍为叶氏特色。【呕吐】 某 肝风犯胃。呕逆眩晕。苦降酸泄和阳。佐微辛以通胃。川连 黄芩 乌梅 白芍 半夏 姜汁陈子按：黄芩佐金平木，小半夏汤降逆和胃。【呕吐】 范 脉虚无神。闻谷干呕。汗出振寒。此胃阳大虚。不必因寒热而攻邪。人参 茯苓 炒半夏 姜汁 乌梅 陈皮陈子按：通降胃腑方法。阳喜运通也。【吐蛔】 王 厥阴吐蛔。寒热干呕。心胸格拒。舌黑。渴不欲饮。极重之症。胃虚肝乘 乌梅肉一钱半 桂枝木一钱 炒黑川椒四分白芍一钱 小川连三分 黄芩一钱 生淡干姜一钱 陈子按：舌黑，胃肠系统疾病。【吐蛔】席 脉右歇。舌白渴饮。脘中痞热。多呕逆稠痰。曾吐蛔虫。此伏暑湿。皆伤气分。邪自里发。神欲昏冒。湿邪不运。自利粘痰。议进泻心法。半夏泻心汤。又 凡蛔虫上下出者。皆属厥阴乘犯阳明。内风入胃。呕吐痰涎浊沫。如仲景厥阴篇中。先厥后热同例。试论寒热后。全无汗解。谓至阴伏邪既深。焉能隔越诸经以达阳分。阅医药方。初用治肺胃。后用温胆茯苓饮。但和胃治痰。与深伏厥阴之邪未达。前进泻心汤。苦可去湿。辛以通痞。仍在上中。服后胸中稍舒。逾时稍寐。寐醒呕吐浊痰。有黄黑之形。大凡色带青黑。必系胃底肠中逆涌而出。老年冲脉既衰。所谓冲脉动。则诸脉皆逆。自述呕吐之时。周身牵引。直至足心。其阴阳跷维。不得自固。断断然矣。仲景于半表半里之邪。必用柴芩。今上下格拒。当以桂枝黄连汤为法。参以厥阴引经。为通里之使。俾冲得缓。继进通补阳明。此为治厥阴章旨。 淡干姜 桂枝 川椒 乌梅 川连 细辛 茯苓陈子按：加茯苓为叶氏法。和胃、健脾、渗湿。又 肝郁不舒。理进苦辛。佐以酸味者。恐其过刚也。仿食谷则呕例。人参 茯苓 吴萸 半夏 川连 乌梅陈子按：酸味可以调和性味浓重的吴茱萸。【吐蛔】王 脉沉弦。腹痛呕吐。鼻煤舌绛。面带青晦色。夏秋伏暑发热。非冬月。乃误表禁食。胃气受伤。致肝木上干胃土。蛔虫上出。遂成重病。常有厥逆之虑。拟进泄肝和胃。得痛止呕缓。冀有转机。 川椒 川连 乌梅 干姜 人参 茯苓 生白芍 川楝子陈子按：加茯苓、生白芍、川楝子是叶氏法。【吐蛔】程 大病后。胃气极伤。肝木乘土。蛔欲透膈。脘胁阵痛。是土衰木克。古人以狐惑虫厥。都以胃虚少谷为训。安胃丸 人参川椒乌梅汤化送二钱。陈子按：安胃丸属于乌梅丸类方之一，加广皮、青皮、白芍、川楝子。【吐蛔】 周三一 两胁痛。尤甚于左。呕吐蛔虫。年前好食生米。此饥饱加以怒劳。胃土不和。肝木来犯。试观稚嫩有食米麦泥炭者。皆里滞久聚。初从湿热郁蒸而得。宜和阳宣腑。辛窜通络。湿去热走。腑络自和。川连 干姜 桂枝 金铃子 延胡 芦荟 白芍 枳实