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病案科工作总结2021 年,在院领导的正确指导下,加强了对病案管理 工作的领导,进一步健全了组织机构,完善各项档案管理规 章制度,按照系统化、规范化、制度化的管理要求,对病案 的基础设施建设、业务工作、档案信息采集开发利用等方面 作了大量工作,坚持病案统计为医院科学管理服务的指导思 想,紧紧围绕医院发展建设为中心,全面履行职责,突出病 历工作为医院管理服务,为三级公立医院绩效考核提供数 据,为临床一线服务的重点,在相关科室配合下圆满完成本 年度工作并取得了一定的成绩。2021年病案科共完成了33840份出院病历的收集、整理 装订、编码、首页录入和归档上架保管工作;按规章制度为 各部门共借阅病历 2011 份;对外提供复印病历共计 7660 份 完成每周、每月、每季度、半年的各类报表数据的收集、统 计及数据上报工作;完成临时要求查询、统计数据共计 698 次;科内质控抽查病历 3346 份。协助完成上新医嘱系统后 造成 1 月 2 月份病案首页医疗费用缺失的修复工作。现将 2021 年病案科工作总结如下:一、做好 DRGs 工作 为贯彻落实中央医改精神,确保医疗费用合理控制、 诊疗服务优质规范、医保基金合理控制、公立医院公益性得 到充分体现。为做好DRGs工作,我们从病案首页抓起,3月 份在全院进行了病案首页主要诊断选择填写的培训,并建立 了编码员与临床科室结对子机制,编码员定期与临床科室进 行编码解读及首页培训工作,并对每一份病历认真检查重新 编码,对临床医师填写忽略、领会不准确的首页填写内容第 一时间反馈给临床科室,并进行了纠正,使首页填写逐步规 范化。为进一步加强病案首页的准确性,对编码员进行 ICD-10 诊断编码和 ICD-9-CM-3 手术操作编码强化培训。同 时深化编码员互查机制,即每个编码员除了完成自己负责科 室编码的录入外,每个月要抽检查其他编码员录入编码情 况,互查每个科室不少于 10 本的病历。科室的质控员负责 检查各个编码员编码录入的准确性、病案首页填写的完整 性,提高了病案首页的完成质量。二、提高科室管理水平 以三级综合医院评审标准为指导,科室修订了相 关科室制度, 进一步完善各项工作制度使科室管理规范化、 制度化,提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。 按照科室工作岗位实际情况,重新制定岗位职责,规定每个 岗位的任务、职责及其他岗位关系。充分发挥员工的潜能及 提高工作效率,使病案科管理规范化、制度化。三、加强科室内涵建设 加强岗位学习,要求每个人熟记自己的岗位职责,对 三甲评审中应知应会的内容要求每个人熟记。科室每月组织 本科室人员进行各种规章制度的学习,巩固和丰富专业知识 提高编码的准确率。并做好病历信息管理,为使科室能持续 性发展奠定基础。四、科室日常工作(一)在工作中,保持病案科的清洁、整齐、通风干 燥。认真做好病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。 2021年度病案科共完成了 33840份出院病历的收集、整理、 装订、编码、首页录入和按住院号顺序依次归档上架工作。其中第一次出院的病历20608份,再次出院的病历共有13211 份。对每份出院病案进行编目,按病案书写规范要求,保证 病案完整,不错装、漏装。对每份出院病案首页录入,按住 院号顺序依次存档。将查找、归档、借阅病历责任到人,做 到每上架一本病历、动用每一本病历都要有登记,有记录。(二)我科在做好出院病历的收集、装订和归档保存 工作的同时,为临床一线和各级职能部门、出院患者/亲属、 公安、司法机关、人力资源社会保障局、医保局、仲裁机构 和保险机构提供病历借阅、复印等也是病案科的一项重要工 作。2021 年按规章制度为各部门共借阅病历 2011 份,我科 明确分工,做到某个科室某类借出病历由不同的人员负责, 责任到人,专人专管,负责到底,在规定时间内负责催要外 借的病历及对归还的病历进行核对,使病历归还率、完整性 达 100%。(三)复印工作。2021年对外提供复印病历共计 7660 份,复印收入75000元。目前我科做到复印病历 100%身份认 证,按相关规定办理病历复印工作,及时准确地提供所需内 容的复印,按规定收取工本费,能够做到所有复印出去的病 历全部有登记,认真记录供应资料数量、用途、去向、回归 结果。复印后做好重新整理装订,妥善再次上架保存。做到 病案供应及时、准确率、归档率达到 100%。(四)质控工作。每天检查已出院病历,认真核对每一 份病案的患者姓名、病案号、入出院时间、病案首页填写和 病案的完整性,及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈 给临床医师,限时在允许范围内予以完善、纠正、修正。2021 年共抽查病历 3346 份。不仅起到了纠正抽检病历的作用, 更让医生举一反三在今后的工作中注意病案首页填写的准 确性。开展编码员间首页质控互查,质控员抽查的科室二级 首页质控检查,尽量减少首页错漏。(五)病案统计工作。认真贯彻落实中华人民共和 国统计法等统计法规,认真执行中国卫生统计调查制度 的要求做好统计工作。统计人员及时收集、整理、汇总、统 计医院的各项原始数据,定期同提供统计原始资料的人员沟 通,以保证原始数据的真实、科学可靠。定期参加统计继续 教育培训,掌握统计发展动态,熟悉掌握网络直报技术。病 案科按时完成每月、每季度、每年海南省卫生统计上报工作。 按时完成了各级部门要求的每周、每月、季度、年度的各类 报表数据的收集、统计及数据上报工作,力求做到数据完整、 及时、准确。每天完成全院病人动态日报表的录入及核对工 作。2021年出具各类检查临时要求查询、统计数据共计 698 次,为各科室、部门要求查询、统计数据共 279 次。(六)库房管理工作。严格遵守各项安全操作规程。 严格遵守防火、防盗安全制度,做好防虫、防潮工作;完成 2019 年全部及 2020 年部分病案打包存放减负重工作,去除 安全隐患;定期对防火设备进行检查,并每季度进行一次防 火演练。严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗 安全制度,严禁用火,确保存放病案的库房干燥。(七)辅助相关科室工作。我科在 2021 年配合质控科 做好每月的单病种数据查询工作,配合医务科做好扶贫患者 的数据完善工作。五、工作存在的不足:一是科室四个编码员均不是病案编码专业,但均通过参 加国家培训,都取得了培训合格证书,如果有外出进修学习 机会的话,还有希望医院多给一些学习的机会,提高我院疾 病以及手术与操作编码水平。二是目前病历要求保存至少 30 年,近年来出院病历数 量急剧增加,病案厚度也逐年增加,病历库房条件较紧张, 给病历的保存带来了一定难度。现有的病历库房已经接近饱 和状态,目前我们无密集式病案架,将病历下架打包存放不 符合医院等级评审相关条款的要求,也给今后病历的保管、 查找等带来困难。将病案扫描电子化后打包保存是今后病案 管理的方向。三是电子病历系统不够完善,电子病历 4级未评定,无 统计及查询功能,无生成电子报表功能,鹰海系统目前缺少 维护及其不稳定,经常出现断网等情况,如果鹰海系统数据 不能提取,将严重影响我院的数据上报及查询。建议尽快安 装我院独立的统计软件。四是嘉和电子病历系统未维护,导致大部分数据无法上 传,数据由编码人员手工录入,增加了编码员的工作量,影 响工作效率。建议维护嘉和电子病历提高数据上传率,减轻 编码人员工作负担。五是嘉和电子病历系统疾病编码、手术及操作编码库未 能及时按国家公立医院三级绩效考核要求更新。建议及时更 新。六是在第二次联合督导检查中,专家指出首页的关系和 职业未按国家标准填写。建议将嘉禾电子病历首页中的关系 和职业选项未按国家标准更改为下拉式菜单供医生选择。病案室是一项综合协调、中和服务的工作,应具备强烈 的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的 工作中,我将继努力开展新业续学习并运用先进的病案资料 管理方法和计算机知识、新技术,为医院的发展作出更大的 贡献。病案科2021年11月30日
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