泌尿系感染诊疗指南一、说明 本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定 中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、 性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。二、定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection）,是肾脏、输尿管、膀胱 和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿定义 本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。 无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株）， 尿细菌数105CFU/mL，尿中白细胞计数10/mm3。脓尿：尿中存在白细胞（WBC），通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症 应答。三、分类 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）四、诊断：通过症状、体检和实验室和影像学等检查获得诊断。治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。对女性患者和无法 配合的男性患者，推荐通过导尿法获取中段尿标本。美国感染疾病学会（IDSA）和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID） 规定的尿路感染诊断的病原学标准为： 急性非复杂性膀胱炎中段尿培养三103CFU/mL；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/mL；女性中段尿培养105CFU/mL、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染 导尿标本三104CFU/mL。以中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制 定我们的诊断标准：清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰氏阳性球菌菌数三 104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数三105CFU/mL。 新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)在每30个视野中有半 数视野见到细菌。 无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期(通常为 1 周)有内镜检查或 留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数三104CFU/mL、革兰氏阴性 杆菌菌数105CFU/mL应视为尿路感染。(1) 耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。 八、关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染症状的患者首先施行经验性抗 菌药物治疗。但也有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有 60%患者经验用药 与最终的尿培养结果不符。单纯性尿路感染一、定义发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并 症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。二、致病菌和危险因素病原菌主要为大肠埃希菌(70-95%)。危险因素是性生活活跃或近期有性生活 等。雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。三、临床表现1. 急性单纯性膀胱炎：临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。常见终 末血尿，体温正常或仅有低热。2. 慢性膀胱炎： 膀胱刺激症状反复发作或持续存在，但症状较急性发作时 轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显，尿中有少量或 中等量白细胞和/或红细胞。3. 急性单纯性肾盂肾炎：患者同时具有泌尿系统症状和全身症状。四、诊断：通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。五、治疗1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 短程疗法：可选择采用咲喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头抱菌素抗 菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3 日疗法治疗后，尿菌可 转阴，但必须于治疗后 4-7 天复查。 对症治疗2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导 下应用雌激素替代疗法。3. 非妊娠妇女慢性膀胱炎的治疗 在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗。要足量、足疗程使用，可交替使用2-3种抗菌药物，应用2周以上或更长时间。在感染控 制后行全面的泌尿系检查，以除外复杂性尿路感染。4. 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物 14 日。如果用药后 48-72 小时仍未见效，则 应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14 日后仍有菌 尿，则应根据药敏试验改药，再治疗 6 周。对发热超过38.5C、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症 状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热 72 小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头抱菌素类等）完成 2 周疗程。药物选择：第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌 拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头抱菌素类，如头抱他啶、 头抱哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注 意其副作用。5不推荐对绝经前非妊娠妇女和老年人的ASB进行治疗。6.复发性单纯性尿路感染的治疗再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、咲喃妥 因50mg （为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量） 或左氧氟沙星 100mg 等。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通 常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法1-2年或更长。复发：应 根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗 6 周，如不奏效，可 考虑延长疗程或改用注射用药。复杂性尿路感染一、定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病， 例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2 条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和 肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷二、临床表现临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到 留置导尿管相关的术后尿路感染。常伴随糖尿病和肾功能衰竭。三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。四、治疗1、抗菌药物治疗 推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。只有患者病情危 重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和 尿培养结果随时进行修正。不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。一般推荐治疗 714 天，有时需延长至 21 天。对于长期留置导尿管或尿路 支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选 择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头抱菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的 初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物表 2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素加 BLI 头抱菌素（ 2 代或 3a 代） 氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加 BLI头抱菌素（3b代） 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：氨基糖苷类+ BLI氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）磷霉素氨丁三醇BLI = B-内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染 需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。如果不能完全清除结石， 则应该考虑长期的抗菌药物治疗。3、脊髓损伤患者的复杂性尿路感染 间歇性导尿患者无症状菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患者的有症状 尿路感染的治疗时间通常为 710 天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特 别优越。4、糖尿病患者的复杂性尿路感染 糖尿病患者首先要控制血糖。对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往 有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗，治疗方案与那些非复杂性肾 盂肾炎患者相同。5、治疗后的随访必须在治疗结束后 59天以及 46 周进行尿培养。导管相关的尿路感染一、导管相关尿路感染的诊断1症状和体征：超过 90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状 的感染中常见的症状是发热。2菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感 染进行预测。二、导管相关感染的治疗1无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。 以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治 疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；2有症状感染的治疗（1）关于导管的处理 推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。导管的移除推荐作 为治疗的一部分。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其它方式， 如阴茎套引流、耻骨上引流等。（2）关于抗菌药物的应用 初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果 后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后 48-72 小时应对治疗情 况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗 5-7 天是足够的；症状较重的患 者通常治疗需要 10-14 天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不 治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑 可能是其适应症。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。六、导管相关感染的预防1推荐采用封闭引流系统。2严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适 当的长期留管。3如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流 （男性）和间歇导尿。4导管材质的选择：长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。 5导管相关的管理：留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导 管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、 导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的 情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时， 应更换导管并进行尿培养等相关检查。6不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7 对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。尿脓毒血症一、定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状 并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速， 呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。二、流行病学 尿脓毒血