单病种持续改进实施方案单病种质量管理持续改进方案 为进一步完善我院的单病种质量管理工作，更好的推动医院持续改进医疗质量，根据石家庄市卫生健康委员会办公室关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知（石卫办医政函202213 号）文件精神，结合我院单病种质量管理与控制工作实际情况，制订我院单病种持续改进方案。一、目的及意义 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、诊疗、转归方面具有共性和重要统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质量管理，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范，以持续改进医疗质量。二、加强组织领导 单病种质量管理实行院科两级管理，建立单病种质量管理组织医院成立单病种质量管理领导小组，同时，在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组，确定其职责。（一）组织体系：1、单病种质量管理领导小组 组长：_副组长：_成员：质管办、医务科、护理部、信息科、临床科室主任、护士长、医技科室主任、药剂科主任等 职责：（1）主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，对单病种管理进行效果评价和考评奖惩。（2）对科室单病种质控信息的收集分析p 工作提供监督指导。（3）每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析p ，提出改进措施并督促科室落实。（4）对单病种管理人员进行单病种质量管理与控制相关知识培训。2.科室单病种质量管理实施小组：单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。组长：科主任、护士长 成员：包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。职责：（2）组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。（3）实施小组设定专人负责网上信息上报，并由科主任最后对网上直报的信息进行审核确认。（4）对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析p ，上报单病种质量管理领导小组； （5）每月对科室单病种质量管理工作进行科室质控，进行汇总分析p 和整改。三、病种选择 根据国家卫健委公布的单病种质量监测信息项（2022 年版）病种的范围，我院对所覆盖的病种/手术进行单病种质量管理。四、确定单病种质量控制指标，以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标。（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。四、实施方案：（一）准备阶段（2022 年 9 月-10 月底）：1、制定医院单病种持续改进方案，组织领导小组成员学习单病种管理的目的和意义，商讨制定实施的具体步骤。2、领导小组根据国家卫健委公布的单病种质量监测信息项（2022 年版）病种的范围，由科室上报后从中筛选我院的病种/手术名称提交信息科开始实施，实施过程中做好指导工作。（二）组织阶段（2022 年 10 月-11 月底）：1.第一批病种/手术，自 2022 年 10 月 10 日起上报，并补报2022 年 1 月 1 日及之后的出院病历。包括：急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、脑梗死（首次住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（CECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、房颤（AF）、出血性卒中（ICH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人、急性发作、，住院）(CAC)、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症（VTE）、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。2.第二批病种/手术，自 2022 年 1 月 1 日起上报。包括：哮喘（儿童，住院）（CAC2）、结肠癌（手术治疗）（CoC）。（三）总结阶段（2022 年 10 月-12 月底）每季度医务科组织相关科室进行汇总分析p ；年底对全年单病种执行情况进行总结分析p ，对执行好的科室提出表扬。第 页 共 页