放射损伤的临床疾病摘要：长期、大量、不当的应用放射性物质会对人体造成放射性损伤。放射性疾病可分为 外照射性放射病和内照射性放射病。外照射性放射病又可分为外照射急性放射病、外照射亚 急性放射病、外照射慢性放射病。放射损伤可引起呼吸、消化、泌尿、中枢、血液系统及皮 肤、口腔、心脏、眼睛、甲状腺和子代遗传等发生不同程度的病变。关键词：放射诊断临床疾病19世纪末，随着X射线和天然放射性物质的相继发现，电离辐射源和放射性物质在人类 生产和生活实践中不断地得到广泛的应用，促进了人类社会的发展。而长期、大量乃至不当 的应用电离辐射源和放射性物质会对人体造成放射性损伤，严重地威胁着人们的健康。一、放射性疾病的分类1. 外照射急性放射病 外照射急性放射病是体内一次或短时间（数日）内分次受到大 剂量体外电离辐射而引起的全身性疾病。该辐射可由X射线、Y射线或中子等引起。其原因 有核泄漏事故，医疗工作中X、Y射线应用于肿瘤，器官移植的起剂量照射。临床以骨髓造 血功能障碍损为主，表现为继发感染、出血和全血细胞下降三大特征；有些人表现为呕吐、 腹泻、脱发、拒食、衰竭以至死亡。2. 外照射亚急性放射病7人体在较长时间内（数周至数月）连续或间断遭受到较大剂 量外照射，其累积剂量大于l.OGy,照射量率小于急性放射病而明显大于慢性放射病，并以 造血功能再生障碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射病。其临床特点为起病缓慢、造血 功能障碍、外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增高、明显的微循环变化、免疫功能及生殖功 能低下，凝血机制障碍。3. 外照射慢性放射病外照射慢性放射病是指放射工作人员在较长时间内连续或间断 受到超剂量当量限值的外照射，累积剂量超过1.5Sv以上引起的以造血组织损伤为主并伴有 其他系统改变的全身性疾病。慢性放射源外照射主要来源于选矿、冶炼、探伤、放射源制备、 土壤成份测量、贮藏、医学治疗以及核物理试验和研究等行业。神经、造血、内分泌、免疫 等系统功能障碍、晶状体病变等是其临床主要特征。4. 内照射性放射病 内照射性放射病是指进入人体内的放射性核素作为放射源对机 体进行照射引起的全身性损伤。有电离辐射作用所致的全身表现，也有该放射性核素作用于 特异性靶器官损伤的表现。该病是由核爆炸后放射性落下灰污染、工业、采矿、医学和科研 等方面应用放射性核素过程中防护措施不当或泄漏等原因造成。早期短时间进入体内放射性 核素的临床表现与急性外照射病相同。选择性对某靶器官可引起该器官的破坏。如放射性碘 引起甲状腺功能低下；镭、钚、锶核素则引起骨痛、骨折、骨肉瘤以及造血功能障碍；钍、 钋引起肝硬化和肝癌；铀则主要损伤肾脏等。二、放射性疾病的临床诊断要点10（一）具有超剂量当量限值的照射史：外照射急性放射病应一次或短时间（数日）内分次接 受大于1GY的均匀或比较均匀的全身照射；外照射慢性放射病应长期从事外照射工作，累积 当量在1.5SV以上；内照射性放射病应一次或短时间内进入体内的放射性核素有效累积剂量 当量大于1.OSV或长期连续多次进入体内或较长时间有效半减期的核素以多次进入体内，体 内核素量超过年摄入限值几十倍。（二）临床表现：外照射慢性放射病多数患者有乏力、头昏、头痛、睡眠障碍、记忆力减退、 食欲不振、易激动、心悸等植物神经功能紊乱综合征的表现；牙龈渗血、鼻衄、皮下瘀点、 瘀斑等出血倾向；肾上腺皮质功能降低、甲状腺功能降低、生殖功能降低、免疫功能降低、 物质代谢紊乱，而其消长一般与接触射线有关8。内照射放射病可以与外照射急性放射病相 似，以不典型的初期反应，造血功能障碍和神衰综合症为主；以该核素靶器官损伤为主，伴 有核素进入体内途径损伤的表现。外照射急性放射病表现（表1） 1。分型（度）初期开始时间持续时间（d）主要表现骨髓型轻 度几小时至1天或 不明显1乏力，不适，食欲稍差中 度35h12头昏、乏力，食欲减退，恶心呕吐，白细胞短暂升 高后下降重 度20min2h13多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降极重度立即或1h内23多次呕吐，腹泻，轻度腹痛，白细胞短暂升高后急 剧下降肠 型立即或数十分钟内频繁呕吐、严重腹泻、腹痛，血红蛋白升咼脑 型立即频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，休克，共济失调， 肌张力增强，抽搐表1外照射急性放射病表现（三）实验室检查：1、外照射急性放射病A外周血淋巴细胞绝对值：早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度（表2）1。分型（度）照后12d照后3d骨髓型轻度1.21.0中度0.90.75重度0.60.50极重度0.30.25肠型和脑型0.3表2急性放射病早期淋巴细胞绝对值（X109/L）B网织红细胞：外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞 明显下降，相当于3Gy以上的照射。48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。C血红蛋白量：骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。2、外照射慢性放射病2A白细胞总数自身对照渐进性降低至4000 /立方毫米以下，可伴有中性粒细胞减少和淋巴 细胞相对增多。也应注意无其他原因可寻的白细胞总数持续半年以上高于11000/立方毫米 者。分类计数中尚可见到无其他原因可寻的嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的长期升高。B血小板长期稳定地低于80000 /立方毫米，也应注意红细胞减少（男性低于350万/立方 毫米，女性低于300万/立方毫米）和血红蛋白降低（男性低于11克，女性低于10克）, 以及红细胞和血红蛋白的增咼（红细胞咼于600万/立方毫米，血红蛋白咼于17克）者（咼 原地区例外）。C骨髓检查显示增生减低或过旺；粒细胞系统成熟障碍；巨核细胞减少。也可无明显改变。 要结合外周血象综合考虑骨髓检查所见。D血细胞染色体畸变率和外周血淋巴细胞微核率显著增高。E性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能以及物质代谢方面的检查异常。3、内照射放射病3实验室检查所见主要是该核素沉积部位的器官损害，并往往伴有急、慢性外照射放射病 相应临床所见。A进入部位吸收良好，并比较均匀地分布于全身的放射性核素（如3氢、137铯等）所致 损伤表现类似丙种射线外照射急性放射病。B进入身体并选择地沉积于某些器官的放射性核素（如131碘、226镭等）以沉积器官损 害表现为主，伴有造血障碍等全身表现。（四）排除其它类似疾病4：造血系统的改变应与慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血以 及感染、某些疾病（肝炎、脾功能亢进等），某些药物和化学物质引起的血液学改变相鉴别。 造血抑制现象在脱离照射后多数能得到恢复，脱离射线并积极治疗后，经久不愈的造血抑制， 需考虑来自（或合并）其它原因的可能性。临床症状应与神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合 征等疾病相鉴别。放射性白内障应与并发性（视网膜色素变性、高度近视眼等）、老年性、先 天性及全身代谢有关的白内障等鉴别。三、放射损伤疾病I 12（一）、放射性皮肤疾病1急性放射,生皮肤损伤的临床特征（见表3） 6分度I度脱毛II度红斑（干性皮 炎）III度水泡（湿性皮 炎）W度溃疡，坏死参考阈值/Gy35(30)10(2040)20(40120)初期照后34d初期 红斑、瘙痒、灼痛2d明显红斑，麻 木、，肿胀，疼痛1d内红肿显著， 剧痛，麻木假愈期/周23121或无基本反应期皮疹、脱毛，轻 度灼热或瘙痒 持续23周红色斑，干燥烧灼 样痛，持续24 周水肿，形成水泡，持续12个月溃疡，常合并感 染，剧痛，全身 中毒症状，持续 半年以上恢复期脱屑，轻度色素 沉着，2个月后 毛发再生红斑区干性脱皮， 色素沉着新生上皮薄，弹性 差，干燥脱屑，留 有疤痕大溃疡长期不 愈，形成瘢痕， 易破溃，遗留功 能障碍处理原则不需治疗局部保守治疗局部保守治疗，大 泡可减压，对症治 疗局部保守治疗 无效时，早期手 术植皮表 3 急性放射性皮肤损伤的临床特征2 B射线皮肤损伤：发生在身体暴露部位，手是发生发生B射线损伤的常见部位。由于 B粒子不等及距离不同、污染程度不等，身体各部位受照剂量不均。常伴有不同程度 的核素内污染，但全身症状不明显。3 放射性皮肤癌：指明确由电离辐射所致的皮肤癌肿。潜伏期是从受照开始至发生皮肤 癌的时间，平均 2025 年。发展期是从出现慢性放射性皮炎到癌变的时间，平均为 10 年左右。放射性皮肤癌，瘤细胞分化程度高，恶性程度较低；又因局部组织严重纤 维化，血管淋巴管闭塞，癌细胞向周围浸润和转移缓慢。（二）放射性口腔疾病1 急性放射性口腔黏膜炎9：分级为0 级：无变化；1 级：充血，可有轻度疼痛，无需止 痛药；2 级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；3 级：融合的纤维性粘 膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4 级：溃疡、出血、坏死。2 面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染。3 中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状。4 张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复。5发音变化：照射34周后声音嘶哑，6070Gy时可失声，结束后34周可恢复。6 放射性龋齿和颌骨坏死：放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感 染，可予消炎和止痛等对症处理。7放射性涎腺炎：lOGy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）； 超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复。（三）中枢系统放射性疾病1放射性脑病：放疗34次时出现；是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可 加重原有的颅内或椎管内高压的症状。早发性延迟反应为放疗后数周至34个月出现；表现 为嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热。可不作处理,2周左右可恢复。 晚发性延迟反应为小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生。2放射性脊髓炎：放疗后数月1年后发生；早期症状是一侧或双侧肢体感觉异常，低头 曲颈时有触电样感觉；多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫。3放射性脑坏死：临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、 恶心、呕吐等颅内咼压症；17年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等。（四）呼吸系统放射性疾病1气管及支气管受到损伤出现程度不等的刺激性干咳。2 放射性喉水肿：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等。3 放射性肺炎：渗出性炎症，放疗34周时出现；表现为主要病变及肺泡水肿，肺泡上 皮脱落、巨噬细胞浸润，刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难。4 慢性放射性肺纤维化：放疗后 36 个月出现，刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛； 可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年；慢性气管炎、 肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生。（五）心脏损害心脏损伤的剂量阈值为4550Gy；最显著的特征是心包积液；主要表现为胸痛、胸闷、 腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生 放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；合用蒽环类化疗药物时易发生。（六）消化系统放射性疾病1食管：1020Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，3040Gy时炎症浸润肌层， 症状加重。2胃：上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；表现为恶心、呕吐、食欲减退等。3肝硬化、肝癌：钍、钋内照射可引起