功能性肠病（一）北京协和医院 宋志强 方秀才功能性肠病（functional bowel disease, FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马III标准中被分为肠易激综合 征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病五类，我们将分两期对此进行解读。肠易激综合征IBS是一种常见的功能性肠病，具有排便异常的特征，腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变。IBS在世界范围内普遍存在， 患者症状迁延起伏，是一个重要的公共卫生问题。IBS 诊断IBS的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准） 反复发作的腹痛或腹部不适（腹部不适为难以用疼痛来形容的不适感），最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： a 排便后症状改善；b 发作时伴有排便频率的改变；c 发作时伴粪便性状（外观）改变。罗马III标准强调IBS的首发症状须出现在诊断前至少6个月，且近3个月中每月至少3天有症状，旨在将慢性功能性肠病与一过性的 肠道症状区别开，并强调需要对患者目前疾病的活动性进行处理。鉴于IBS症状的发作性，罗马III标准特别强调，在IBS的病理生理研究和临床药物试验中，对受试者的筛选要更加严格，应将腹痛或 腹部不适的频率设定为每周至少2天。与其他功能性胃肠病患者一样，常规相关检查并未发现其存在能够解释IBS症状的结构或生化方面 的异常。IBS患者临床表现差异很大，排便异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。以往的分型标准较为复杂。罗马III专家委员会根据已有 的研究资料，充分考虑到分型标准在实际应用中的可操作性，将分型标准简化为仅根据粪便性状来分型，粪便性状可参考布里斯托（Br istol） 粪便性状量表（图1），其中1型和2型界定为便秘， 6型和7型界定为腹泻。粪便性状反映了肠道传输时间。根据表1的描述可将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U），并建议用交替型IBS （IBS-A）来特指腹泻型和便秘型亚型随时间而转换的患者。罗马III中还使用了一个清晰的二维图表示分型标准（图2）。IBS症状具有一定的特征性，即腹痛/腹部不适与排便相关。一般来说， 通过仔细的病史询问和细致的系统体检可作出拟诊。中国肠易激综合征诊断和治疗的共识意见（2007，长沙）指出，当发现报警征 象，如发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器 质性疾病。此外，对被诊断的 IBS 患者要随诊。IBS 治疗IBS发病机制尚未完全阐明，考虑与肠道动力改变、内脏感觉高敏、脑一肠调节功能异常、遗传和环境因素、感染后遗留的轻微炎症以 及社会心理障碍等机制有关。治疗主要包括以下手段。1. 一般措施向患者和家属解释病情，进行健康宣教（饮食、生活方式和运动等），避免诱发和加重病情的因素。2. 药物目前可供选用的药物针对主要症状或症状群，如洛哌丁胺、膳食纤维制剂、乳果糖、聚乙二醇、平滑肌松弛剂（如匹维溴铵和 曲美布汀等）、益生菌等。选择性5羟色胺（5-HT） 3受体拮抗剂阿洛司琼可减轻女性IBS-D患者的疼痛、排便急迫感。5-HT4受体部 分激动剂替加色罗可缓解女性IBS-C患者的疼痛，改善排便，但因药物安全性问题已被限制使用。3. 精神心理异常治疗三环类抗抑郁药有时对缓解腹痛有效，特别是对伴有精神心理障碍的患者。帕罗西汀可改善患者的生活质量。4.其他治疗 如中医药等。如墾巣.議唯琳!h亠辟十凰議+栩專&f型腑晚观，詩世訪3S!牴.畅甲.扎刊4型咱障叩诚陀it ”5 3?柔it 址，四说 ：卜绘霹毎聊虫）fiS!牝护相一逵峠 柚”去持脱住7樂加*吧.人曲帯此疔图1 Bristol粪便性状量表图2 IBS分型标准二维图表1 IBS的分型便秘型 IBS（IBS-C）至少25%的所排粪便为硬便或干球便,糊状便或水样便 25%腹泻型 IBS（IBS-D）至少25%的所排粪便为糊状便或水样便，硬便或干球便 25%混合型 IBS （IBS-M）至少25%的所排粪便为硬便或干球便,至少25%为糊状便或水样便不定型 IBS （IBS-U） 粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D或 M 的标准功能性腹泻功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便，即Bristol粪便分型中的6型或7型），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状 的综合征。患者缺乏能够解释腹泻症状的器质性病因，也不符合IBS的诊断标准。在亚洲，约4.5%的人患功能性腹泻。功能性腹泻的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准）至少 75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。 诊断标准之所以以粪便性状为衡量腹泻的依据，这是因为大部分人认为腹泻是指排糊状便或水样便，而便次和排便急迫对衡量腹泻可靠 性有限。腹泻可由多种胃肠道疾病所致，临床诊断应当从仔细询问病史开始。结合Bristol粪便性状量表可帮助了解患者的排便习惯。报警征象 包括体重下降、夜间腹泻、里急后重、近期使用抗生素、便血、腹泻量较大（250 ml/d）、结直肠肿瘤家族史以及体检有异常发现。对 有报警征象的患者应进一步检查。功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。1. 一般治疗 病情解释，健康宣教。2. 饮食调整 建议避免进食麦麸、蔬菜和水果纤维等有导泻作用的食物，避免服用可能加重腹泻的药物。3. 药物治疗 阿片类药物是主要的药物，如洛哌丁胺疗效较好。考来烯胺可结合胆汁酸，改善胆汁酸吸收不良。某些精神类药物具有轻 度引起便秘的作用，提示可能对功能性腹泻有效。反复腹痛腹泻 2 年一例北京协和医院 吴欢 孙晓红患者，女，36岁，反复腹痛、腹泻2年。2006年10月起无明显诱因出现腹泻，大便36次/日，糊状，时有黏液，无脓血。 症状与进食有关，多在餐后半小时内出现。排便前左下腹痛，排便后缓解。服用苯丁哌胺，大便减至 1 次/日，成形，停药后腹泻再现， 并有餐后上腹饱胀、烧心。近4个月腹痛加重，体重下降10 kg。2007年胃镜检查示浅表性胃炎，结肠镜示乙状结肠小息肉，直径5 mm，息肉被切除，病理检查为慢性炎症。 患病后患者情绪差，入睡困难，每晚睡眠 4 小时。查体一般情况可，消瘦，锁骨上淋巴结不大。左下腹可触及肠管，有轻触痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。 诊断：肠易激综合征（腹泻型），功能性消化不良，睡眠障碍血常规白细胞3.6X109/L，红细胞3.94 X1012/L，血红蛋白105 g/L，血小板291x109/L。尿常规正常。便常规（ + ），便潜 血（ + ），苏丹III染色（一）。给予患者枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊500 mg tid, 2周，自觉症状无明显好转，大便23次/日不成形。加用匹维溴铵50 mg tid，艾司唑仑1 mg qn。2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻，腹泻好转，大便24次/日，成形便或糊便。4周后随访腹泻加重，糊便，45次/日；烧心、上腹胀明显。患者对疾病恐惧。睡眠差，早醒，醒后不易入睡，醒来即有便意，伴排 便不尽感。进一步检查结果为，直肠肛门测压示最大静息压、最大缩榨压低于正常，最初感觉、持续便意感存在异常(较正常值低)。 24 h 胃肠 通过试验结果为排出50%,提示肠道通过加快。饮水试验显示，阈值饮水量为200 ml (340630 ml)，饱足饮水量为500 ml (78( 1140 ml)，提示患者胃容受功能受损。患者焦虑评分65分，抑郁评分73分(正常值50分)。检查结果提示患者胃肠感觉、动力功能异常，且伴明显抑郁、焦虑。加用劳拉西泮0.25 mg bid，帕罗西汀10 mg qd, 1周后加至20 mg qd。4 周后症状基本消失，腹泻基本缓解，情绪、睡眠好转，体重增加 2 kg。点评 这是一例典型的肠易激综合征重叠功能性消化不良的病例，我们可从中看出，功能性胃肠疾病给患者带来极大痛苦，精神心理因素对患 者胃肠道症状和治疗效果均有影响。对严重的功能性胃肠病患者，可进行相应的检查，了解患者可能存在的病理生理异常，帮助其理解疾病发生的原因。在诊治中，还要关 注与解决患者同时存在的精神心理异常。 (方秀才)功能性肠病(二) 北京大学第三医院 北京协和医院 宋志强 方秀才功能性肠病(FBD)是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马III标准中被分为肠易激综合征(IBS)、功能性腹胀、功能 性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病，4月9日D2版对IBS和功能性腹泻进行了解读，本版就功能性便秘与功能性腹胀进行解读。还 有一种 FBD 被称为非特异性功能性肠病，主要是指患者肠道症状达不到前面任何一个综合征诊断标准的 FBD。功能性便秘 功能性便秘是一种常见的功能性肠病，表现为持续排便费力、排便次数少、排便不尽感、大便干硬等。患者缺乏能够解释便秘症状的 器质性病因，也不符合肠易激综合征的诊断标准。便秘在西方人群中的患病率高达 27%，以女性和非白种人常见。我国慢性便秘的患病率 为6%20%，其中大部分为功能性便秘。功能性便秘的诊断标准1. 必须包括下列2项或2项以上：(1) 至少25%的排便感到费力；(2) 至少25%的排便为干球便或硬便；(3) 至少25%的排便有不尽感；(3)至少25%的排便有肛门直肠梗阻或堵塞感；（4）至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持等）；（5）每周排便少于3次。2. 不用泻剂时很少出现稀便。3不符合IBS的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。病史和查体能为便秘患者的临床评估提供最有诊断价值的信息。中国慢性便秘诊治指南（2007年，扬州）中强调，由于患者对便秘 的理解差异很大，医生问诊时不要笼统询问“您是否有便秘？”，而应特别注意便秘症状的特点（便意、便次、排便费力及粪便性状等）、伴随 症状、基础疾病、药物因素以及有无警报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等。这正是对罗马III 功能性 便秘诊断标准最充分的理解。肛门直肠指检简易、方便，对便秘患者进行常规肛门直肠指诊可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第 一手资料。大便常规和潜血试验应作为便秘患者的常规检查。即使对符合功能性便秘诊断的患者，也要注意排除其他导致便秘的原因。对年龄40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查和结肠镜、影像学检查，以明确是否存在器质性疾病。警报征象包括便血、大 便潜血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。对功能性便秘患者，应尽可能了解、确定患者的病理生理学亚型（慢传输、排便障碍），以便有针对性地给予治疗。罗马III标准已明确 将功能性便秘中的出口梗阻型归入功能性肛门直肠病，称之为功能性排便障碍，我们将在以后为大家解读。可使用不透X线标志物法、核素 法测定胃肠传输时间（主要是结肠传输时间）。排便造影、肛门直肠测压、球囊逼出试验（图）以及肌电图等检查有助于功能性排便障碍的 确定。功能性便秘的发病机制功能性便秘的发病机制尚未完全阐明，主要包括：结肠传输减慢可能与结肠动力功能异常、自主神经功能异常、CajaI间质细胞减 少以及结肠内分泌细胞减少等有关；功能性排便障碍试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分松弛或排便推进力不够，这些异常通常与 排便费力、排便不尽或需要协助排便等症状有关。有时两种机制可以同时存在。部分功能性便秘患者还存在精神