机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识(最全版)机器人手术系统可提供三维、高清、放大10 15倍的手术视野， 具有7个自由度的EndoWrist手术操作臂，并能滤除人手的颤动，是目 前最先进的内镜手术器械微控制系统10。由于甲状腺、甲 状旁 腺手术操作空间狭小，喉返神经及甲状旁腺的解剖和保护需要精 细操 作，达芬奇机器人手术系统已经成为其最佳的辅助设备9,11-16为 o 规范机器人手术系统辅助甲状腺、甲状旁腺手术，保障 医疗质量和安 全，特制订本专家共识。1适应证和禁忌证1.1适应证(1 )良性甲状腺疾病：符合手术指征的直径s5 cm的甲状腺腺 瘤和 结节性甲状腺肿或伴囊性病变；I II度肿大的原发性或继发性甲状腺功 能亢进。(2 )甲状腺癌：肿瘤直径V2 cm ;无气管、食管 和血管神经等 邻近器官侵犯；无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无 融合固定；上纵 隔无淋巴结肿大；病人知情同意且有强烈的美容愿望。(3)甲状腺旁腺功能亢进：术前定位甲状旁腺位于颈部，且能耐受手 术、无胸廓畸形的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进病人。1.2禁忌证（1）颈部手术或颈部放疗史；拒绝实施机器人甲状腺手术病人; 妊 娠期或哺乳期妇女。（2 ）颈部短平、胸廓畸形等病人。（3 ）胸骨 后甲 状腺肿。（4）良性甲状腺肿块直径5 cm。（5）分化型甲状腺癌：肿 瘤伴甲状腺外侵犯累及周围器官；广泛颈部淋巴结转移或肿大 淋巴结融 合固定；转移的淋巴结囊性变；转移淋巴结直径2 cm ;甲 状腺癌伴远 处转移；甲状腺背侧肿瘤突出甲状腺被膜外。（6 ）原发性、 继发性甲 状旁腺功能亢进病人,术前定位甲状旁腺位于颈部以外的部 位。（7 ）伴 有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉 和手术者。2 术前评估对拟行机器人甲状腺手术病人，推荐行甲状腺及颈部淋巴结超声 检 查，对可疑甲状腺癌病人行超声引导下甲状腺结节及可疑转移淋巴 结细 针穿刺细胞学检查明确诊断。超声下明确肿瘤部位，主要关注有 无后被 膜及周围器官侵犯。排除上述禁忌证。甲状旁腺手术病人术前行发射型计算机断层显像（emission computed tomography , ECT ）或高分辨率CT等影像学检查有无 颈部以外甲状旁 腺存在,术前影像学检查辅助辨识甲状旁腺位置，有 助于术中寻找及手 术操作。3手术室布局 3.1机器人手术系统位置术者可在不同距离操控床旁机械臂系统实施手术,当遥控指挥时, 必 须通过视频及音频系统同助手保持实时交流。手术室内分装多个显 示屏 幕，保证手术团队实时观察手术进程。3.2助手与器械护士位置助手与器械护士均须位于手术无菌区内，距离合适，方便器械传 递。 护士工作台不能干扰机械臂运动。两者均能观察手术进程且畅通 交流。 双侧腋窝乳晕入路(bilateral axillo-breast approach ,BABA ):助手和器械护 士分别位于病人右头侧及左足侧；单侧腋窝乳晕入路 (unilateral axillo- breast approach , UABA ):助手位于患侧头侧, 器械护士位于左足侧。3.3病人与机械臂位置机械臂车根据手术入路不同而位置有所不同，保持机械臂车主轴 对 准镜头臂trocar ,根据手术需要调整机械臂车与病人距离，保证多支机 械臂同时展开且自由活动。各机械臂与trocar连接后，病人体位 不可变 动。BABA手术室布局如图1所示。助手麻酣机操作控制台图】采取双侧窝乳晕人路时于术室布局示意图4入路选择目前，机器人甲状腺手术注气入路包括BABA、胸乳入路和经口腔 入路等；非注气入路包括UABA及耳后入路等。其中，以BABA和 UABA最常用，其中UABA处理对侧腺叶及淋巴结清扫存在一定困难， 对于双侧甲状腺癌病人，推荐BABA 2,8, 17-25 。机器人甲状旁腺手 术采用 BABA 9 o5麻醉及手术体位采用气管插管全身麻醉。BABA :采用平卧位，肩背部垫高，头后仰，充分暴露颈部，双上肢紧贴胸壁两侧后固定（图 2a） UABA :取 o平卧位，患侧上肢屈曲外展上悬悬吊,头后仰，对侧上肢紧靠躯体 固定（图 2b ）。a.双侧腋窝乳晕入路b.单侧腋衣乳舉入胳图 2 不同入路机器人甲状腺于术体位6 术中擾作6.1 切口选择BABA :取右乳晕 1点位及左乳晕旁11点位弧形切口，长度分别 为12 mm 和 8 mm ;右侧腋前线皱襲处取 8 mm 切口，左侧腋前线 皱製处取 5 mm 切口（图 3a ） oa.双侧腋窓乳晕入路1）.单侧腋窝乳卑入路o图3不同入路机器人甲状腺于术切【设计UABA :取患侧腋窝处腋前线后与胸锁乳突肌平行6 8 cm切口， 患侧或对侧乳房乳晕内上取约5 mm切口（图2b、3b ）。6.2操作空间建立、trocar置入及机器人泊位BABA :以切口为注射点沿预定路径向胸骨上窝用注水针向皮下注入肿胀液（生理盐水 500 mL +罗哌卡因 40 mg +肾上腺素 1 mg） 60-100mLz 用分离棒经切口在深筋膜浅层向胸骨上窝方向潜行分 离皮下，建成 皮下隧道后，吸引、挤压通道内液体。将trocar直接经 皮下潜行穿刺直 至胸骨上窝 A 区汇合。经右乳晕切口置入 12 mm trocar ,接入 30 镜头 并充入低压力、高流量C02气体（压力0.70.9 kPa、流量10-15 L/min）,在其监视下，左侧乳晕切口以及左、 右腋窝切口分别置入 8 mm （ 1 号 臂）、5 mm （ 3号臂）、8 mm （ 2号臂）trocar，其中1号臂连接超声 刀，2 号臂连接机器人专用双极 电凝单孔长抓钳或机器人专用无创单孔 心包抓钳， 3 号臂连接机器人 专用直径 5 mm 分离钳。完成机器人入位 对接。UABA :自腋窝切口向甲状腺术区游离皮瓣，下至锁骨上，上至甲 状 软骨，内侧至同侧胸锁乳突肌内侧缘，乳晕切口沿拟定通道至甲状 腺术 区并与术区操作空间汇合,腋窝内置入拉钩,继续沿胸锁乳突肌 胸骨头与 锁骨头间隙分离，将胸骨头牵开继续游离胸锁乳突肌胸骨头 及同侧颈前 肌群，拉钩将自腋窝至甲状腺床皮瓣、同侧胸锁乳突肌胸 骨头及同侧颈 前肌群悬吊牵开,建立操作空间，显露患侧甲状腺后, 乳晕切口置入 5 mm trocar，腋窝切口分别置入12 mm镜头trocar、2个8 mm trocar。其中乳晕处连接 3 号臂机器人专用直径 5 mm 分 离钳，腋窝 2 个 8 mm trocar 分别连接机器人专用双极电凝单孔长抓 钳或机器人专用无创单孔心包抓 钳和超声刀,三者呈三角形放置，完 成机器人入位对接（图 3b） o 6.3术中规范操作步骤6.3.1 BABA 甲状腺腺叶切除（甲状腺全切除）+单侧（双侧）中央 区淋 巴结清扫+单侧（双侧）侧区淋巴结清扫（1 ）超声刀及分离钳在颈阔肌深面游离疏松结缔组织，根据手术需 要建立操作空间，分离范围上至甲状软骨，外侧为胸锁乳突肌。超 声刀 切开颈白线，下至胸骨柄上缘。游离颈前肌群，并向外牵拉。3 号 臂向 外牵颈前肌，显露甲状腺腺叶。（2 ）甲状腺腺叶切除：确认气管、切断 峡部，注意切除锥状叶。显露并切断甲状腺中静脉。甲状腺上极 脱帽， 即紧贴甲状腺上极切断上极血管并游离上极。上提下极，切断 下极血管， 游离下极，精细解剖切除甲状腺叶。术中切断血管均紧靠 甲状腺真被膜 操作。术中仔细辨认并保护甲状旁腺、喉上和喉返神经。（3）标本用取物袋自 2号臂切口取出后送病理学检查。同法切除对 侧 甲状腺腺叶。（4）清扫气管前及喉前脂肪淋巴组织：具有 EndoWrist 功 能的抓钳提起气管前组织,识别血管并切断，清扫气管 前脂肪淋巴组织。 钳夹提起喉前锥状叶及脂肪组织，超声刀切除锥状 叶及喉前淋巴脂肪组 织。（ 5）解剖喉返神经、清扫气管食管沟淋巴脂 肪组织：抓钳提起并分 离患侧颈总动脉前组织，打开动脉鞘，直视下 分离钳解剖喉返神经，清 除气管食管沟脂肪淋巴组织。其中右侧注意 清扫喉返神经背侧淋巴脂肪 组织。（6 ）清扫患侧颈侧区淋巴结须扩大 手术空间，分离胸锁乳突肌 胸骨头与锁骨头间隙，将两者分开后显露 颈动脉鞘，保护颈内静脉、颈 总动脉和迷走神经，清扫皿、IV区淋巴脂肪组织，继续向上游离胸锁乳 突肌上缘内侧至下颌角，将胸锁乳突 肌上段牵向外侧，清扫 II 区淋巴脂 肪组织。同法清扫对侧。（7 ）手术 完成后，创面仔细止血， 42兀蒸惴 水冲洗创面，4-0可吸收线间断缝 合白线，创面置入引流管后自左侧乳晕 切口引出体外。移出1、2、3机 械臂，42艾蒸馄水仔细冲洗 2 臂通道及 1 臂通道预防通道肿瘤种植， 最后检查操作空间确认无出血，确认纱布 卷或纱布条无遗留撤出镜头 臂,可吸收线间断缝合皮下，皮内缝合切口 手术结束。6.3.2 UABA 甲状腺腺叶切除（甲状腺全切除）+同侧中央区淋巴结 清扫 +同侧颈侧区淋巴结清扫（1 ）甲状腺腺叶切除：3号臂分离钳牵开胸锁乳突肌锁骨头,暴露 视野，2 号臂抓钳将腺叶向气管前牵开,超声刀凝切甲状腺中静脉 后,游 离甲状腺外侧面，将甲状腺上极向下牵拉，采用上极脱帽技术 处理上极， 超声刀处理上极血管，注意保护上甲状旁腺和喉上神经。2号臂将下极向 上牵拉后，紧靠甲状腺腺体处理甲状腺下极血管，注意 保护下甲状旁腺。 将腺叶向气管前牵拉后，3 号臂分离钳腺叶后方分 离寻找喉返神经后予 以保护，超声刀完整切除腺体至气管前，切除腺 叶及峡部，注意完整切 除锥状叶。（2 ）用标本袋取出标本后送病理学 检查：继续游离对侧颈 前肌群深面至对侧胸锁乳突肌内缘,拉钩牵开 后暴露对侧腺体后，同法 切除对侧腺体后标本袋取出送病理学检查。（3 ）清扫气管前及喉前脂肪淋巴组织：具有EndoWrist功能的抓钳提 起气管前组织，识别血管并切断，清扫气管前脂肪淋巴组织。钳夹 提起 锥状叶及喉前脂肪组织，超声刀清扫喉前锥状叶及淋巴脂肪组织。（4）解剖喉返神经、清扫气管食管沟脂肪淋巴组织：抓钳提起并分离患侧颈总动脉前组织,直视下分离钳解剖喉返神经，清扫气管食管沟 脂 肪淋巴组织。其中右侧注意清扫喉返神经背侧淋巴脂肪组织。（5 ） 沿 胸锁乳突肌胸骨头锁骨头间清扫m、IV区淋巴脂肪组织，游离胸锁乳 突肌至下颌角，拉钩拉开胸锁乳突肌上份后，显露颈动脉鞘上段， 清扫 II 区淋巴脂肪组织。（6 ）冲洗：蒸馅水反复冲洗创面，最后检查 操作 空间确认无出血，确认纱布卷或纱布条无遗留撤出镜头臂，创面 放置 1 根负压引流管自乳晕边缘切口引出。（7）撤出各臂器械、镜 头臂及 trocar。逐层关闭切口，间断缝合皮下，可吸收线皮内缝合皮肤后，无 菌纱布包扎伤口。6.3.3术中注意事项（1）手术中如误切除甲状旁腺，在仔细识别辨认后，可把切下的 甲 状旁腺组织切成 1 2 mm 薄片，镜下胸锁乳突肌内自体移植。（2 ） 术 中操作时须严格遵循无瘤原则，超声刀和注气具有气雾化作用，避 免术 中破坏肿瘤包膜。将标本完全置于标本袋内取出，术后创面及皮 下隧道 以蒸馄水反复冲洗，防止医源性种植转移，避免术区创面或入 路皮下隧 道癌细胞种植。（3 ）手术操作中助手指压体外解剖标志可协 助术者镜 下识别解剖部位，随时根据手术需要调节镜头提供最佳手术 视野。（4） 经 2 号臂隧道 trocar 外置入橡胶管，外接负压吸引器, 可减小术中烟雾对 视野影响。（5 ）撤出镜头臂trocar时，镜头置入trocar内，随镜头缓慢 撤出体外，撤出过程中，观察隧道内有无出血， 出血处体表标记。| 7 BABA 机器人原发性、继发性甲状旁腺功能亢逬手术7.1切口选择及操作空间建立、trocar置入及机器人泊位同 BABA 甲状腺