上半年医疗质量医疗安全工作总结2016 开年以来，全体员工围绕医院工作重点，落实经营目标，以创新 发展为主线，以改善医疗服务活动为抓手，以创建平安医院、行风建 设等活动为载体，切实提升医院服务水平，持续改进医疗质量，大力 弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院。（一）严格依法执业1. 加强机构准入管理。严格按照医疗机构管理条例的有关规定办理 医疗机构执业许可证并能及时校验、变更，严格遵守法律法规和 医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自 增设医疗科目的行为。2. 加强人员准入管理。按照执业医师法、无锡市医师多点执业实施 办法、护士管理办法以及医疗机构从业人员行为规范严格卫 技人员执业注册和执业行为的管理。3严格医疗技术准入。严格按照卫生部下发的一、二、三类医疗技 术文件以及上级卫生行政部门要求进行医疗技术备案，现备案的二类 技术共计11种。根据省卫生厅下发的新的手术分级管理制度，我院 手术分级管理的相关文件，完善了医院手术及麻醉权限的管理。 加 强医疗技术管理，严格手术权限、抗生素使用权限的授权管理。每年 对手术权限抗生素使用权限进行再考核再授权。（二）提高基础质量1. 加强核心制度执行。结合 12 版等级医院评审标准，制定了我院医 疗质量持续改进与控制方案，按方案要求充分发挥医院院、科二级管 理组织、三级管理网络的作用，院部定期召开各类委员会会议、科室 qc 小组积极开展活动，加强各职能部门、科主任和护士长的指导、督 促、管理作用。强调在质量管理中运用pdca的方法，从严抓核心制度 落实（2015 年根据新版的病历书写规范重新修订了14 项核心制度）全 面落实十四项核心制度，加强对医务人员十四项核心制度培训及考核 采取定期检查、抽查等形式抓好基础、环节，终末质量管理，每月有 通报，每季有点评，并形成质量简报，提出整改意见反馈科室，实施 医疗质量持续改进。2. 完善急诊科建设，提高应急能力。抓好急诊科本身业务能力、技术能 力、反应能力的建设。医院对急诊科的管理严格按照江苏省医院急诊 医学科建设管理规范要求实施，按照支援型配置，组织规范，引进急 诊科主任一名，固定护理班子，进一步完善急诊科队伍建设。急诊抢 救医生配置符合医疗资质、抢救技能和专科专治；三名急诊护士参加 急诊专科护士培训并通过考核获得证书；抢救设施、设备、药品符合 规范要求。组织进行急诊急救知识的培训，并派人员参加无锡市急救 中心组织的院前急救知识的培训。 1-5 月急诊总人次 20034，急诊抢救 成功率 96.8%3. 规范设置医患沟通中心。为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，构 建和谐医患关系，成立了医患沟通中心，建立组织，明确职责，并且 重新梳理了医疗事故纠纷等的处理流程机制，加强医患之间的沟通， 提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗 信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，增强医护人员的责任意识和 法律意识，提高了医疗服务质量。上半年投诉共 4 例，均得到了满意 的处理，上半年无重大医疗事故医疗纠纷。（三）不断提高医疗质量，确保医疗安全。1.持续改进医疗质量，确保医疗安全。坚持医疗质量控制长效体制，持 续监控医疗质量。定期召开各质量管理委员会会议；每月科主任进行 科内医疗安全自查，职能科室每月将医疗质量检查情况通过质量反馈 单到科室，督促各个科室质量管理小组的活动，对监督中发现的问题 及时整改，并追踪改进，完善三级管理体系。2.认真实施临床路径管理工作，促进医疗质量管理科学规范。根据卫生 部下发的临床路径管理文件，结合医院自身实际，制定临床路径方案， 建立临床路径管理定期评价和考核制度，进行临床路径管理培训。目 前，我院临床路径已在内科、普外科、骨科、妇科开展。目前我院开 展临床路径病种共 4 种，2016 年 1 月至 5 月共开展 16 例.3. 进一步加强药事管理。严把药品质量关 ,加强了麻醉、精神药品的管 理工作,改善门诊、药库整体环境。根据卫生部关于医院处方点评管 理规定的要求，开展临床药师工作，药剂科每月进行一次随机抽查 处方（550 份）进行处方点评，每月对 100 张处方进行综合评价并通报.（四）加强护理、院感管理1.开展优质护理服务。优质护理病区以小组模式开展优质护理，并制定 了责任护士的护理职责，加强年轻护士的培养训练，掌握病情九知道， 疾病知识宣教，加强病房管理，夯实基础护理，简化护理文书书写等， 临床护士根据专科特点和患者需要提供优质护理。在优质护理活动中， 提倡八个“第一”：入院的第一声亲切问候；入院的第一杯水；做好第一 次宣教；解决好第一顿饭；留好病人第一次标本；做任何治疗的第一 次清楚解释；清晨查房的第一次问候；打好每天的第一瓶输液吊针。 做到“五满意”即：真正做到让患者对床单位满意、费用查询满意、技术 满意、服务满意、环境满意。2.加强院感管理。与科室感控小组全力配合，做好重点科室、重点环节 管理。掌握医院感染的聚集性发生或疑似暴发流行倾向，评估排除高 危因素，及时采取医院感染预防和控制措施。加强医疗废物暂存地管 理，修订、补充了医疗废物管理相关制度、预案，完成了改建后医疗 废物站全部上墙制度的制订、张贴工作。上半年跟踪医疗废物分类、 处置、收集、暂存全过程25 余次，对医疗废物管理工作中存在问题进 行评估、总结并及时反馈、整改，确保医疗废物的安全管理。上半年 医疗废物处置合格率 94%。加强手卫生管理，每月对全院卫技人员进 行抽查考核。（五）年度目标任务完成情况1全面改善医疗服务。根据无锡市卫计委关于推进预约挂号工作的通知要求，结合我院预约诊疗工作开展的实际情况制定我院预约 诊疗工作制度以预约诊疗的工作流程。预约形式有现场预约、电话预 约及网络预约，采取分时段预约挂号服务，患者可以选择自己的就诊 时间。预约挂号的时段为上午8 点至11 点，下午13点至15点，每半 小时为一个时段。2016 年专家门诊预约率（0.09%）较 2015 年（0.01%） 相比有所增长。为进一步提高医疗服务效率，缩短平均住院天数， 减少医疗费用，提高患者满意度，今年 1 月我院开展了内科、外科、 耳鼻咽喉科三大专业 12 项日间手术项目。上半年共开展日间手术 26 例。这种以病人为中心，短、平、快的就医方式得到患者的一致好评， 我院将适时适度的扩大日间手术的服务范围，将部分传统的住院手术 改为日间手术，为患者提供高效、安全、便捷的服务。 强化院前急 救服务。2.输血管理委员会工作正常，人员、设施、设备到位，组织、管理、培 训落实。临床用血申请单、交叉配学检验单、取血单、输血单、血袋 标签、输血不良反应报告单、输血知情同意书、输血后病程录书写规 范。今年上半年成份输血率达到 100%，无输血不良反应，保证科学、 合理、安全用血。