外周T 细胞淋巴瘤，非特指型【概述】外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL, NOS是除有独特临床病理学表现的成熟 T 细胞淋巴瘤以外，剩下的一大组不属于任何一类亚型的结内和结外成熟T 细胞淋巴瘤。约占NHL 的 10%。是西方国家最常见的外周 T 细胞肿瘤，占外周T 细胞淋巴瘤的 26%，占我国T-NHL 的 40%。多见于成年人，儿童罕见，平均发病年龄61 岁，男女比例2：1。疾病具有侵袭性，相较于B 细胞淋巴瘤，预后更差。PTCL-NOS 病因不明，可能与 EBV 感染有关。90%的患者有 TCR 基因重排，以位点多见，因此对 TCR 位点的分析有助于本病的诊断。遗传学特别较常见，如+7q、+8q、+17q、+22q，5q-、10q-、12q-、13q-等。【临床表现】患者常常表现为全身淋巴结肿大为主50%-75%，还可以累及全身其他部位，如骨髓、肝脾和结外组织，结外受累以皮肤和胃肠道多见，其次肺、唾液腺和中枢神经系统也简洁受累。大局部患者有B 病症50%-60%，如发热、体重减轻、盗汗等，常伴有嗜酸性粒细胞增多、瘙痒、噬血细胞综合症。病程具有侵袭性，比同样恶性的 B 细胞淋巴瘤更简洁复发。病理外周T细胞淋巴瘤免疫化学抗体谱：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD30、CD56、CD57、CD10、CD20、CD21、CD23、ALK、EBER-ISH、BCL6、ki-67流式细胞术抗体谱：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD30、CD10、CD19、CD20、CD45、kappa/lambda、TCR、TCR符合特别的成熟T细胞表型，并能除外其他独立分型的T细胞淋巴瘤者诊断为PTCL-NOS。试验室检查1. 全血细胞计数及分类。2. 骨髓活检+骨髓涂片，骨髓染色体核型分析，淋巴瘤 FISH 检测，IgVH/TCR 重排。必要时行骨髓流式免疫分型。3. 生化全套 含肝肾功能、LDH、 尿酸。4. 2-MG、血沉、CRP。5. HBV、HIV、EBV 检测。必要时HTLV 检测。6. ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环类药物者)7. 影像学检查 胸部、腹部、盆腔 CT, 必要时颈部CT、头颅 CT/MR。条件许可行PET-CT。8. 必要时行胃肠镜、结肠镜检。9. 疑心CNS 侵害者行腰椎穿刺脑脊液检查。诊断要点【诊断要点】1. 疾病确诊 PTCL-NOS 属于一组异质性疾病，在细胞形态学、遗传学、分子生物学及临床表现等方面无特异性，故本病属于排解性诊断。在排解了其他独立分型的T 细胞淋巴瘤后， 可做出诊断。2. 临床分期 承受Ann Arbor 分期3. 国际预后指数体能状况 ECOG 评分标准级别体能 状态0 活动力量完全正常，与起病前活动力量无任何差异。1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作力量，日间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能局部自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4 卧床不起，生活不能自理。鉴别诊断需与T区增生、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、MZL、富于T细胞的布满大B细胞淋巴瘤相鉴别。治疗【治疗方案及原则】1. 治疗原则：联合化疗是目前公认的治疗。对于I、II 期低、中危患者，承受4-6 个疗程联合化疗，I、II 期中、高危及 III、IV 期的患者，则需要 6-8 疗程的联合化疗，疗程完毕后加或不加局部受累野的放疗，总剂量 30-40Gy。对于复发难治的 PTCL-NOS 患者，则推举临床试验、二线治疗方案或姑息性放疗。对于获得完全缓解患者 5 年内每 3-6 个月随访 1 次，之后每年临床随访 1 次、或依据临床指征进展随访。2. 治疗方案一线治疗（1） 首选临床试验。（2） 无临床试验，科室推举方案：CHOEP环磷酰胺、阿霉素、长春碱、依托泊苷和强的松CTX 750mg/m2 d1,ADM 50mg/m2d1或 Eprirubicin 80mg/m2, 或脂质体阿霉素 40mg/m2 VCR 1.4mg/m2 iv d1或 VDS 4mg)Pred 100mg d1-5 Etoposide 100 mg/m2d1-3 每 3-4 周重复，6-8 疗程CHOEP-21 方案， 60 岁以上 CR 率 70.0%，毒性较大。18-60 岁 CR 率 79.4%，5 年无大事生存率 57.6%，OS 稍逊 CHOEP-14。一线稳固治疗方案：除 aaIPI 低危患者，中危和高危患者在能够耐受的状况下应承受大剂量化疗联合自体干细胞挽救HDT/ASCR。异基因造血干细胞移植allo SCT，清髓性或非清髓性自体移植后有 25-30%的 CR 患者会复发，约 25%的患者对化疗不敏感，始终处于复发难治状态，可以考虑异基因造血干细胞移植，但高治疗相关死亡限制了它的应用。【预后】本病呈侵袭性，预后较差，5 年整体存活率和无病存活率仅为20-30%。分期和IPI 评分于疾病进展有关。其他不良预后因素包括骨髓侵害、EBV 阳性、NF-B 信号途径失调、增殖指数Ki-67高、表达细胞毒性分子TIA-1、颗粒酶B。附录 A外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型的诊疗医嘱参考长嘱：1)一般常规医嘱：血液内科常规护理护理等级(或级护理)饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严峻肾功能不全者：优质低蛋白饮食，高尿酸者：低嘌呤饮食)留伴一人2) 体质差非糖尿病者，可赐予养分支持肠外养分：高糖 10%GS(非糖尿病者)、脂乳或氨基酸(非肾功能不全者)3) 肿瘤负荷高者：水化(2023ml/m2)、利尿、碱化尿液短嘱：1)常规检查：血常规+手工分类尿常规粪常规+OB 凝血四项3P+D-Di生化全套输血前普查+乙肝两对半，必要时 HBV-DNA(既往有乙肝病史)EBV 抗体和/或 EBV DNA 检测订正血沉血、尿-2 微球蛋白C 反响蛋白(CRP)骨穿+活检骨髓常规骨髓病理骨髓染色体骨髓淋巴瘤 FISH 检测IgVH/TCR 重排必要时行流式免疫分型ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环 类药物者)胸、腹、盆腔 CT 平扫或+增加，必要时颈部 CT、头颅 CT/MR 条件许可行 PET-CT书面病重通知必要的书面文件签字可选免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、轻链及) 凝血因子活性血栓弹力图TEG 2) 假设体表可以扪及肿大淋巴结或疑心结外器官受累：请外科、皮肤科等 相关科室会诊，帮助行淋巴结/结外受累组织活检分送病理、流式、染色体。3) 假设疑心有消化道受累：申请行胃肠镜、结肠镜检4) 假设患者合并有中枢神经系统特别病症如头痛、癫痫发作 ：病情许可时行腰穿，脑脊液检查(常规、生化、找瘤细胞)，涂片找抗酸杆菌、墨汁染色及细菌培育排解中枢感染性疾病5) 以反复发热为主者： 尚需完善病原学的培育，如痰、中段尿、粪便、血液、局局部泌物等标本培育(细菌+药敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB 病毒 DNA、巨细胞病毒DNA)、寄生虫(流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省 CDC)、抗结核抗体、PPD 试验、降钙素原检测6) 诊断明确后治疗上级医生指导下进展：A、依据疾病类型、分期、IPI 评分及经济状况选择治疗方案B、临床争论方案