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其次章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理【高渗性缺水】又称原发性缺水,缺水多于缺钠,血清钠大于150mmol/L,细胞外液渗透压增高。【低渗性缺水】又称慢性缺水或继发性缺水,水与钠同时缺失,但缺水少于缺钠,细胞外液渗透压降低,血清钠浓度降低。【水中毒】又称稀释性低血钠,较少见。因机体摄入水总量超过排出量,水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增加。【低钾血症】是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L。【高钾血症】高钾血症是指血清钾浓度超过5.5 mmol/L。【代谢性酸中毒】是外科临床上最常见的酸碱平衡紊乱,指体内酸性物质积聚或产生过多,或HCO3-丢失过多。【呼吸性酸中毒】是由肺部通气或换气功能减弱,致使体内产生的CO2不能充分排出,或CO2吸入过多而引起的高碳酸血症。【呼吸性碱中毒】系肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血中PaCO2减低,引起的低碳酸血症。低血钾的临床表现(1)肌肉无力:是最早症状。轻者四肢懦弱无力、肌腱反射减弱或消逝;重者可有躯干、呼吸肌无力,甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。(2)胃肠道症状:腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消逝。(3)心血管系统症状:心率加快、心律失常,甚至心室纤颤;心脏扩大、血压下降;心电图异样变更。(4)代谢性碱中毒:头昏、躁动、昏迷、面部和四肢肌抽动,口周和手足麻木。有时伴有软瘫。血清K+低于3.5mmol/L;可有碱中毒;反常性酸性尿。(5)典型的心电图表现为早期T波降低、变平倒置,随后出现ST段减低、QT间期延长和U波。补钾原则(1)口服补钾:口服补钾是最平安的补钾方式,如10%氯化钾或枸橼酸钾; (2)静脉补钾:不能口服可静脉补给,常用针剂为10%氯化钾,静脉补钾必需留意以下几点:“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾;补钾量依血清钾水平而定。 (3)补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止干脆静脉推注,以免血钾突然上升,导致心脏停搏。 (4)补钾速度:不宜超过2040mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴min。高钾血症的临床表现与处理临床表现:轻度高钾血症为神经肌肉兴奋性上升,重度高钾血症为神经肌肉兴奋性降低的表现:四肢无力,腱反射消逝甚至弛缓性麻痹,神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐,腹胀、腹泻;严峻者出现皮肤苍白、湿冷、青紫与低血压、心动过缓、心率不齐表现,甚至出现舒张期心搏骤停。诊断检查:血清K+浓度高于5.5mmol/L;血清钾大于7mmol/L者,几乎都有异样心电图的表现:早期为T波高而尖, QT间期延长,随后出现QRS波增宽,PR间期延长。处理:订正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾(1)降低血清钾浓度(2、3小点为降血钾的措施)禁钾:马上停给一切带有钾的药物或溶液,避开进食含钾量高的食物。转钾:(使钾离子短暂转入细胞内)静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。25%葡萄糖100200ml,每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。肾功能不全,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注,每分钟6滴。排钾:应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠,每克可吸附1mmol钾;也可口服山梨醇或甘露醇导泻以与呋塞米(速尿)静脉推注排钾。腹膜透析或血液透析。(2)对抗心律失常(即:心脏骤停的抢救)可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用,临床常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射;(3)主动治疗原发病;(4)改善肾功能。
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