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消化系统病例讨论病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛,反酸病例3腹痛,恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛,黑便,呕血病例7腹胀,黑便,呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵xx,男性,56岁。主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错 乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝 块,总量约800ml,未排黑便。5小时前烦躁 不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态,能够唤醒,但不能正 确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。6年前复查肝功与肝炎病毒标志,除表面抗原、 核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行 胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒 史。体格检查T 37.0C, P 90次/分,R 18次/分, Bp 100/60mmHg。嗜睡状态,压眶反射存在。 面色灰暗黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部及 前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨 隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音 阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强, 扑翼样震颤(+ )。问题1该患者临床诊断有什么疾病?解说上消化道出血;乙型肝炎后肝硬化, 肝功能失代偿期;肝性脑病三期。问题2该患者的病史有何特点?是如何演变 的?目前进展到什么程度?解说根据疾病进展的时间顺序,该患者的病史 有如下特点:有明确的肝病病史:15年前 患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗 体及e抗体阳性。5年来出现明显的食欲不 振、厌油食等消化道症状。上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。 5小时前有精神错乱与行为特殊:烦躁不安, 衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。目前处于 嗜睡状态。从以上病史特点与既往腹部彩超及胃镜结果, 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点,说明了什么? 解说该患者的生命体征基本正常,但处于嗜 睡状态,说明目前有神经系统特殊。有肝病 面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。腱反射亢进及 肌张力增强,可能是有毒物质作用于大脑的反 应。综合以上体征的特点,对问题2的推论进 行了进一步论证。问题4该患者肝性脑病的诱因是什么? 解说该患者肝性脑病的诱因,可能是由于上消 化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致 肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml 血液约含有20g蛋白质。问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠? 解说患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨(NH3)有毒性,且能透过血脑屏障。 离子型氨(N H4+ )呈盐类形式存在,相对无 毒,不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互 转化受pH梯度的影响。当结肠内pHv6时, NH3从血液弥散入肠腔,随粪便排出;当pH6 时,NH3大量入血。肥皂属碱性,假如应用肥 皂水灌肠就会引起离子型氨(NH4+)转化成 非离子型氨(NH3),从而加重病情。食醋水 为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型氨(N H3) 转化成离子型胺(NH4+),从而减少氨的汲 取。问题6肝性脑病需要与什么疾病鉴别? 解说肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为 精神病,以致延误病情。还应与引起昏迷的其 他疾病相鉴别,如糖尿病酮症酸中毒或者高渗 昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感 染及镇静剂过量等。问题7该病的出血原因可能有什么?应做什 么检查?解说上消化道出血常见的原因有:消化性溃 疡。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 急性糜烂出血性胃炎。胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。问题8结合病情演变,如今该患者应如何治 疗? 解说 积极操纵出血药物治疗,必要时可行三腔两 囊管压迫止血、镜下治疗或者外科手术。 针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成与汲 取:禁蛋白质饮食,杀灭肠道细菌,肠道酸化, 食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除, 纠正氨基酸代谢的失调:应用降氨药及支链氨 基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c. 对症治疗:纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能, 保持呼吸道通畅,防治脑水肿。案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性 脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的 诱因,关于肝硬化上消化道出血患者应及时预 防肝性脑病的发生。(孟祥伟)病例2上腹部疼痛,反酸王XX,男性,35岁。主诉上腹部疼痛1年,加重3天。现病史1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈 钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛, 同时伴有反酸、暧气、烧心,未服药。3天前 饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴 有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指肠球部溃疡, 为求进一步诊治入院。既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家 族史,否认肝炎及结核病史,无药物过敏史。体格检查T 36.8C,P 84次/分,R 16次/分, Bp 120/80mmHg。神清语明,皮肤黏膜未见 特殊,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清 晰,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整, 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查胃镜:食道黏膜光滑;胃窦、胃体黏 膜光滑,色泽红白相间,以红为主;十二指肠 球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡,底覆厚白苔,周边充血水肿明显。问题1此患者的诊断根据是什么?解说慢性过程反复发作、发作呈周期性,以上 腹痛为要紧症状、进食后可缓解;查体上腹部 有压痛;胃镜示十二指肠球部溃疡。问题2此患者所患疾病需与什么疾病相鉴别?解说 功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反 酸、暧气、恶心等症状,但是胃镜检查可完全 正常或者只有轻度胃炎。 慢性胆囊炎与胆石症部分胆囊炎与胆石症 患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状, 仅表现为上腹部不适、暧气等症状,需要进行 超声检查等鉴别。 胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、暧气、恶心、 呕吐、消瘦等症状,很难从症状上与胃溃疡作 出鉴别,需依靠钡餐检查或者内镜检查与病理 检查作出鉴别。 胃泌素瘤是胰腺非8细胞瘤分泌大量促胃 液素所致,胃肠道发生多发性溃疡,而且常发 生于不典型部位,具有难治性特点,进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。问题3消化性溃疡的病因是什么? 解说 幽门螺旋杆菌(H.pylori,HP) a.消化性溃疡 患者中HP的感染率高;b.根除HP可促进溃 疡愈合与降低溃疡复发率;c.HP感染改变了 黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡(产生的 毒素及引起溃疡的机制)。 胃酸与胃蛋白酶(无酸无溃疡)胃酸的分泌; 胃蛋白酶的分泌;DU患者胃酸分泌增多的机 制。 非甾体类抗炎药物。 遗传因素。 应激与心理因素。 胃十二指肠运动特殊。 其他危险因素(包含吸烟、饮食、病毒感染 等)。问题4消化性溃疡的常见并发症是什么? 解说上消化道出血:是消化性溃疡的最常见 的并发症,十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发 生。穿孔:可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻 近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成痿管。幽门梗阻:要紧由十二指肠溃疡与幽门管溃疡 引起。癌变:少数胃溃疡可发生癌变。问题5消化性溃疡有什么特殊类型?解说无症状溃疡;老年人消化性溃疡;胃、十 二指肠复合溃疡;幽门管溃疡;十二指肠球后 溃疡。问题6根除幽门螺杆菌的药物有什么?解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌,目 前常联合应用各类药物根除幽门螺杆菌。常用 药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂与抗生素(克 拉霉素、阿莫西林、甲硝唑)。问题7此患者应采取什么治疗措施?解说 通常治疗避免过度劳累与精神紧张,进食要 定时,避免辛辣食物等。 药物治疗a. 根除Hp治疗:使用药物联合治疗,多使用 一种质子泵抑制剂或者一种胶体铋剂加上克 拉霉素、阿莫西林(或者四环素)、甲硝唑(或 者替硝唑)3种抗菌药物中的2种,构成三联 疗法。b. 抑制胃酸分泌药治疗:常用的抑制胃酸的药物有H2RA (西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、 尼扎替丁)与PPI (噢美拉唑、兰索拉唑、潘 托拉唑、雷贝拉唑)两大类,PPI比H2RA作 用更强、更持久。C.保护胃黏膜的药物:有硫糖铝、枸橼酸铋钾 与前列腺素类药物等。d.溃疡复发的预防:去除溃疡复发的因素如 Hp感染、服用NSAID、吸烟等;并进行预防 溃疡复发的维持治疗,通常使用H2RA。案例短评本病为典型的消化性溃疡,是反复发 作的疾病,治疗上根除Hp与抑制胃酸治疗是 重要的。在本病中Hp是引起复发的重要因素 之一,应告知病人进行根除Hp治疗,以防止 复发。(刘军)病例3腹痛,恶心、呕吐魏X,男性,44岁。主诉上腹部疼痛1天,加重伴恶心,呕吐4小时。现病史1天前患者因朋友聚会,共饮白酒约 250ml,于夜间出现上腹部疼痛,持续性伴阵 发性加剧,伴后腰部放散痛,自服止痛药效果 不明显,屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹 痛加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物, 并有发热,体温37.8C,无寒战。于我院门诊 急检尿淀粉酶2000IU/L,血淀粉酶400IU/L, 为求进一步诊治入院。既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史,否 认肝炎及结核病史,无药物过敏史。体格检查T 36.8C,P 84次/分,R 16次/分, Bp 120/80mmHg。神清语明,皮肤黏膜未见 特殊,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清 晰,未闻及干湿音,心率84次/分,节律规整, 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软,左上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查血常规:白细胞11x109/L,NE%78%,红细胞 3.28x1012/L,血小板 120x109/L,离子、血糖:钾 3.1mmol/L,钙 2.0mmol/L,血糖 10.1mmol/L。问题1腹痛患者问诊时应注意什么情况? 解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、 诱发因素、缓解因素、伴随症状。问题2淀粉酶升高常见哪几种情况?解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、 消化性溃疡穿孔等。问题3该患者的诊断是什么?还需与什么疾 病鉴别?解说急性胰腺炎,电解质紊乱一低钾血症。还 需与消化性溃疡、胆石症、急性糜烂出血性胃 炎、急性肠梗阻、慢性胰腺炎等疾病鉴别。问题4引起该疾病的原因有什么?解说 胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。 胰管堵塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿 瘤引起的胰管堵塞。 大量饮酒与暴饮暴食。 手术与创伤:腹腔手术特别是胰胆或者胃手 术、腹部钝挫伤。 内分泌与代谢障碍:引起高血钙的基本疾病 如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。 感染:如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。 药物:如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌吟等。 其他:如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳 头的十二指肠憩室炎。问题5进一步检查措施是什么?解说血脂、X线腹部平片、腹部超声、CT显 像等。问题6如何区别该患者疾病是轻型还是重型?解说该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶 心、呕吐,轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧 张,同时血清与尿淀粉酶显著增高,可诊断为 轻型即水肿型胰腺炎。问题7该病常规的治疗措施有什么?解说 维持水电解质平衡、保持血容量。 减少胰腺外分泌:禁食及胃肠减压、H2受 体拮抗剂或者质子泵抑制剂静脉给药;生长抑 素抑制胰酶分
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