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卵巢囊肿病历模板(全套病程)入院记录门诊号:无医疗保险号:无住院号:科别:妇科病房:7 房床号:2床第1次入院妇科科住院病历(第1次) 过敏史:无姓名:xxx 性别:女年龄:29 岁 xx:xxxx 市职业:职工婚配:离异民族: 汉族入院日期:2012-11-1509:50邮编:471000病史采取日期: 2012-11-1510:10 现在住址:xxxxxxx 村病史叙述者:患者本人联系人姓名:xxxx 与病人关系:母女可靠程度:可靠联系地址:同上电话:13xx93270主诉:B 超发现附件包块 6 年。现病史平素月经规律,周期 30-37 天, 经期4-7天,月经量中等,颜:患者色正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续 2 天,经期 伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持 续3 天,较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右 侧附件囊肿,大小约4.0cmx5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不 详)治疗 3 疗程,囊肿未消失。每年定期复查彩超,呈渐进性增大。 今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmmx43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠 胀感,无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、 咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重 无明显变化。既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史, 否认肝:炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开 内固定术手术 1 次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种 随社会进行。个人史:出生于原籍,无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无烟酒 嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史:24岁结婚,离异两年,孕1 产 0 人流 1。12 岁 2012-11-9,量中,色暗红,近一年痛经,经期伴有 腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史:父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病 xx。体格检查T:36.9CP: 72次/分R : 19次/分Bp :发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形, 五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大 等圆,对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部无充 血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性 罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩 大。心率 72 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包 块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。 妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在,右侧前壁尺侧可见一10cm 左右手术瘢痕,四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未 引出。专科检查外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,xx指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体: 前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块,边界清,质软,活动度好, 有压痛,左侧附件区未触及异常,有压痛。辅助检查-11-15血常规:WBC:5.3x10/LHb:108g/L,RBC:4.47x10/L,N%:64.6% 丄:31.8%.201 2-11-15彩超提示:于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块,形态欠规则。右侧附件区混合性包块,结合临床。初步诊断:右侧附主治医师:副主任医师: 件包块性质待定:1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?首次病程记录 2012-11-15 10 : 10患者,王琳,女,29岁,以“B超发现附件 包块 6 年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。平素月经规律,周期 30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色患者正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续 2 天,经期伴有腰 骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11 月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持 续 3 天,较前加剧。患者 6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右 侧附件囊肿,大小约4.0cmx5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不 详)治疗 3 疗程,囊肿未消失。每年定期复查彩超,呈渐进性增大。 今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmmx43mm”,因要 求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠 胀感,无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史, 6年前因外伤于正骨医院行 尺骨骨折切开内固定术手术 1 次,否认输血史,否认药物、食物过敏 史,预腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神 志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。否 防接种随社会进行。入院查体:T:36.9CP: 72 次/分 R : 19 次/分 Bp : 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形, 五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大 等圆,对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部无充 血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称 无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏 动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。心率 72 次/分,律齐,各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块,肝、 脾肋下未触及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向 无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,右侧前壁尺侧可见一 10cm 左右手术 瘢痕,四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。妇 科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,xx指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体: 前位,右偏,常大,无压痛;附件: 右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块,边界清,质软,活动度好, 有压痛,左侧附件区未触及异常。辅助检查:彩超提示:于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块,形态欠规则。提示:右侧附件区混合性包块。入院诊断: 右侧附件包块性质待查:1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?诊断依据:1、患者,女性,29岁,发现附件包块6年,呈渐进性增大。2、xx:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,xx指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块,边界清,质中,活动度好, 有压痛,左侧附件区未触及异常。3.彩超提示:于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块,形态欠规则。 提示:右侧附件区混合性包块。鉴别诊断:1.输卵管卵巢囊肿:为炎性积液,常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块,边界较清,活动受限。2.子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变,容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3. 卵巢恶性肿瘤:病程短,迅速增大,双侧多,固定,实性,或半实半囊,表面结 节状不平,常伴腹水,多为血性,可能查到癌细胞,逐渐出现恶病质, 超声液性暗区内有杂乱光团、光点,肿块界限不清,术后病检进一步 确诊。诊疗计划:1、完善 xx2、择期手术。主治医师:2012-11-169:00 李纯洁副主任医师查房记录李纯洁 副主任医师查房,患者神志清,精神好,未诉不适。查体:T:36.5C,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,xx指,分泌物少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块,边界清,质软,活动度好, 有压痛,左侧附件区未触及异常。XX纯洁副主任医师指示:根据病史、临床症状、体征及辅助检查,目前诊断: 1.右附件包 块:1)卵巢囊肿?2 畸胎瘤?附件包块大小符合手术指征。各项辅助 检查示:血常规:WBC :5.3x91210/LHb:108g/L,RBC:4.47x10/L,N%:64.6%:31.8%. 尿 常规回示:隐血 3+;粪常规均正常;肝、肾功能,空腹血糖,凝血四项均正 常,乙肝五项无异常,HIV、HCV、RPR均为阴性,胸透、心电图均 正常。患者尿常规回示:隐血3+,考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌,拟定于明日10 : 00行经腹腔镜右侧附件包块切 除术,已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属, 患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指 示已执行。副主任医师:主治医师:2012-11-16 9 : 30术前小结姓名:xx性别:女年龄: 29岁病历摘要:以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体:T:36SCP: 72 次/分 R : 19 次/分 Bp :,心肺听诊无明显异常,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张, 未触及明显包块。妇科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,xx指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件: 右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块,边界清,质软,活动度好, 有压痛,左侧附件区未触及异常。辅助检查:彩超提示:于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块,形态欠规则。 提示:右侧附件区混合性包块。术前诊断:1、右附件包块1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?手术指征: 符合手术指征,要求手术,无明显手术禁忌症。拟行手术方式和 名称:经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称: 气管插管全麻术中注意事项:1、避主治医师:2012-11-11 14:00 术后首次病程记录患者于 今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈 环形电切术。术中探查:后位子宫,子宫饱满,形态正常,表面光滑,子宫后壁与后腹膜 间大量粘连带,右侧输卵管增粗积水,伞端被包裹不可见,右侧卵巢 被粘连包裹不可见,右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、 积水、走形迂曲,与左侧卵巢粘连,左侧附件与后腹膜紧密粘连;盆 腔少量淡红色积液。宫颈III。糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术 +宫颈环行电切术,术后诊断:1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III。术后给以头抱呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补 液对症治疗。主治医师:2012-11-12 11: 00李xx副主任医师查房记录术后免 邻近脏器损伤。2、止血彻底。第 1 天,李 xx 副主任带领查房,患者神志清,精 神可,诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀,肛门未排气。T36.8C, P64次/分,R14次/分,。心肺听诊无异常,切口敷料 固定,干燥,腹部切口稍红,腹软,下腹部切口轻度压痛,无反跳痛 及腹肌紧张。李纯洁副主任指示:患者术后出现腹胀,与未排气有关。嘱床上翻身活动,拔出尿管 后适当下床活动,促进刀口预合,预防肠粘连。给予四磨汤 20ml, tid,口服,以促进肠蠕动恢复,利于排气。今继续给予防感染、止血、 对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护 副主任医师:主治医师:2012-11-139 : 00李xx副主任医师查房记录术后第2
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