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医用高值耗材使用登记表患者姓名:姓名性别:性别年龄:年龄科室:科室住院号:住院号手术名称:医用耗材名称规格型号生产厂家单位(元)数量+4+4耗材条码粘贴处:(注:条码过多时,可粘贴此页背面)医师签名: 年 月 日
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