手术中冰冻切片检查知情同意告知书科别 床 号 姓名 性别 年龄 岁 诊断 住院号检查项目：手术中冰冻切片检查一、检查目的：是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病 理医师快速进行的紧急会诊。二、本项检查因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查时可能出现 下列情况：口冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右； 一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇 到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断；冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；口冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有 可能因此发生改变；在权衡风险与危害后，愿意：接受冰冻检查 拒绝冰冻检查 口等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断” 口其他三、除建议的检查方式外，其他可供选择的检查方案有：口常规石蜡切片诊断 口其他四、患者知情选择：医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题；口在操作中医生可以根据病情对预定的操作方式做出调整；口操作需要多位医生共同进行；口并未得到操作百分之百成功的许诺；授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。五、患者/授权委托人意见：我对该项检查知情同意告知书中内容有了全面了解，我同意施行该项检查，我理解本次检 查存在的风险，我并未得到检查百分之百无风险的许诺，若在执行检查期间发生意外或紧 急情况，我同意接受必要处理。患者意见： 患者签名： 签名时间： _年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的委托人在此签名：患者授权委托人意见： 与患者关系： 授权委托人签名： 委托人联系方式：签名时间： 年 月 日_ 时 分六、医师陈述：我已经告知患者/患者授权委托人将要进行的检查方式，此次检查的目的和益处，可能发 生的并发症和风险，可能存在的其他检查方法并且解答了患者/患者授权委托人关于此次检 查的相关问题。医师签名： 签名时间： 年 月 日 _ 时 分