麻醉知情同意告知书科别 床 号 姓名 性别 年龄 岁 住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：当您或您的亲属因病(伤)需在我院接受手术及麻醉时，无论麻醉大小，客观 上均存在着风险，特别是当患者同时存在内科疾病时更易使麻醉复杂化。在决定实 施麻醉前，依据我国有关法律、法规、医疗行政管理规定，麻醉医师有责任向您交 代清楚有关麻醉方案、麻醉过程中可能发生的意外及并发症，和相关事项，如有不 理解，请您务必在麻醉实施前询问清楚。一、麻醉的目的和益处：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并 为手术创造条件。二、拟行麻醉方案：口全身麻醉 全麻十硬膜外麻醉全麻(未插管)口椎管内麻醉口神经阻滞麻醉口局部麻醉十强化其他三、麻醉可能发生的意外或并发症：临床麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下，患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物 本身的特性以及病人个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探 性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，不可预知性会导致麻醉 风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，但由于麻醉本身的特殊性，仍 有可能发生以下意外或并发症：因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者 可危及生命；麻醉手术期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡； 口输血、输液反应；口有创监测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；困难气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成 牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败；椎管内麻醉属盲探操作，可出现硬膜外腔出血、硬膜穿破后头痛、神经根、脊髓损伤、局 麻药神经毒性所致肢体麻木甚至截瘫、全脊麻所致呼吸心跳骤停、导管拔出困难或折断体内、椎管内、麻醉后头痛、腰痛等；局部麻醉药有可能引起神经毒性反应，导致神经功能障碍；各种外周神经阻滞可引起神经、血管或组织损伤，致神经支配区域麻木、疼痛或活动受 限，偶可发生气胸；口术后转运病人过程中，因搬动和体位骤变引起呼吸和循环抑制，严重者可危及生命； 口术后认知功能障碍；由于病情变化可能需要随时调整麻醉方法；口急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。四、除建议的麻醉方案外，其他可供选择的方案有：口全身麻醉 口椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 口全麻(未插管)口不采取麻醉：不存在上述相关风险，但可能导致无法耐受手术五、其他风险、意外及危险：如果患有高血压，心脏病，糖尿病，肝肾功能不全，静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在麻醉中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。六、出现上述各种并发症的治疗对策：上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧 急征求意见；对来不及征求家属意见，而且需要施行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管、 深静脉置管等抢救生命的紧急措施，先抢救后告知，希望得到您及家属的同意和理解。七、麻醉用药及用物的告知： 口麻醉中可能使用自费药品 麻醉过程中可能使用喉罩麻醉中可能出现使用自费医疗物品、耗材术后应用患者自控镇痛装置(PCA)患者/授权委托人意见： 患者签名：签名时间： 年 月 日 时 分八、麻醉后复苏：为确保麻醉手术后的安全，麻醉科医生会根据术后情况，有可能将患者送入麻醉后恢复室 进行麻醉后复苏，或转入ICU进一步监测和治疗。九、患者/授权委托人意见：我已对上述知情同意告知书中各项内容有了全面的了解，对上述提及的麻醉方案、麻醉益 处以及麻醉中可能发生的意外或并发症表示理解，同意进行上述各项操作和治疗，同意在 治疗中麻醉医师可以根据我的病情对预定的麻醉方案作出调整，我理解本次麻醉存在风险 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺，若在麻醉时发生意外或紧急情况，我同意接受贵 院的紧急抢救处置。患者意见：_ 患者签名： 签名时间： 年_ 月 日_ 时_ 分如果患者无法签署麻醉知情同意告知书，请其授权的委托人在此签名：患者授权委托人意见： 与患者关系： 授权委托人签名： 委托人联系方式： 签名时间： 年 月 日_ _时 分十、医师陈述：我已经告知患者将要进行的麻醉方案，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，可能 存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。麻醉医师签名： 签名时间： 年 月 日 _时 分说明：1、此麻醉知情同意告知书无麻醉医师、患者/患者委托人签字则无效。2、因患者本人不宜履行麻醉知情同意告知书签字时，可由患者委托人代签字，并按卫生部病历书 写基本规范第一章第十条执行。