普通外科内镜技术风险应急预案一、目的保障普通外科内镜技术开展过程中医疗安全。二、文件依据普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年 版）三、处理流程（一）可能存在的风险安全隐患或技术风险1.气肿：皮下气肿；腹膜外气肿；大网膜气肿；纵隔气 肿。2.气胸。3.气体栓塞。4.心肺功能异常。5.高碳酸血症和酸中毒。6.术后肩痛。7.损伤：机械性损伤； 电损伤。8.出血：术中出血；术后残端出血。9.穿刺点种植：穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。10.术后常见并发症：术后恶心、呕吐；术后腹胀；术 后感染；下肢静脉淤血和血栓形成；切口疝；术后粘连。（ 二）应对措施及处理流程1.气肿（ 1）皮下气肿最多见， 因腹壁穿刺口过大，术中套管 反复脱出；或者手术时间长、气腹压力过高、CO2 气体渗漏 引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿 刺 口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后发现局限 性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在 2 天左右吸收。（ 2）腹膜外气肿为气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期 发现可将气腹针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取 出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹 膜无血管区，使 CO2 渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁结 构。（ 3 ）大网膜气肿为穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅 偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍 许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。 腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情况无碍，气肿很快消除。（ 4）纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压 力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年 女性多见，患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心 功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影像学确诊。 一旦怀疑，应立即停止手术和气腹，维持循环系统稳定。预 防措施是在不影响手术的前提下，适当降低气腹压力和缩短手术时间。2.气胸：发生在选取上腹腔为穿刺点时，较少见。患者 表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。 一旦发生气胸，应立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔 气体。如症状迅速缓解，观察即可；如症状加重，行胸腔闭 式引流。3.气体栓塞：发生率极低，一旦发生却是致命的。血管 误注 CO2 气体可导致气体栓塞甚至死亡。 因此，在连接充气 装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量 CO2 进入血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。 一旦 发生严重气体栓塞，患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及 典型的磨轮样杂音，此时应立即停止手术，将患者取左侧卧 位，吸氧，注射地塞米松，一般可迅速缓解。4.心肺功能异常：气腹前后，患者心率和血压都有升高， 这些变化无统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将 增加手术的危险性。 因此，心电图异常、心功能障碍及肺通 气功能障碍较重者，采用腹腔镜手术要慎重，特别是硬膜外 麻醉下腹腔镜手术。5.高碳酸血症和酸中毒：多在术中监护发现，CO2 分压 升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应立即查 找原因，是否窥镜套管退出腹腔使 CO2 气体进入腹膜外与筋 膜下腔之间，或是 CO2 通过破损血管进入血液。 同时增加机械通气，但 CO2 排出不宜过速，密切监护患者生命体征，直 至 CO2 分压和氧饱和度恢复正常，方可进一步手术或送患者 离开手术室。6.术后肩痛：一般认为与残余 CO2 气体在腹腔中刺激双 侧膈神经有关，大约 3 4 天后残余气体吸收可缓解。术毕 时置患者水平位充分排出腹腔内 CO2 气体，并且腹腔内注入 300ml0.9%氯化钠液或右旋糖酐 40 加地塞米松 10mg，庆大霉 素 8 万 U，可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主 要原因。7.损伤：包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、 血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、 大网膜、膀胱损伤最常见； 以血管、肠管、输尿管损伤最严 重。（ 1）腹壁动静脉损伤：在插入气腹针或套管时最易损 伤，多为 10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光 透照腹壁，确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹 壁血管一般不能用腹壁透照法确认，熟悉解剖结构异常重要。 术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔，一般将套筒保持原处 压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电凝止血， 或者扩大皮肤切 口，游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤 术中未发现者，术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹 壁单侧肿物。一经确诊，应经切口清除血肿，缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造 成大阴唇血肿，穿刺时垂直皮肤进入可避免。（ 2）髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管 插入过猛造成，放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿， 出血较多时患者可出现休克。应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用 420 无损伤缝线 “8 ”字 缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。（ 3）其他血管损伤：大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢 系膜或输卵管系膜的小血管损伤，多因子宫或附件操作时用 力过猛造成，也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多， 通过双极电凝或腹腔内缝合，止血效果较好，很少开腹止血。（ 4）肠管损伤：多数肠管损伤发生于气腹针和套管插 入时，或是分离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤 一旦确诊，立即行腹腔镜下肠修补，术后恢复多数良好。损 伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹修补。注入 0.9% 氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生，但不见气泡不能认为 肠管无破损。肠管的电损伤，存在继发性穿孔的可能，穿孔 所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后 3 天左右 患者可出现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常 伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛， 移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依 据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔，应剖腹探查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后 修补穿孔，损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合，行腹腔闭 式引流，术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造 瘘，待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范，电 凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的。（ 5 ）泌尿道损伤：无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿 是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后 观察，甚至出院随诊中发现，且出现漏尿的症状不尽一致。 膀胱机械性损伤的原因有：膀胱未排空时穿刺，举宫器造成 膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时，特别 是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误 伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动 性出血， 一般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可 避免。手术时将 50ml 美兰稀释液注入膀胱做指示，可及时 发现膀胱损伤。另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注入气 体，也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔， 应及时缝合修补，尿管应保留 5 7 天。术中未发现的膀胱 穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常 见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿 而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上 疼痛以及胀满感。 肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断 方法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断。 因电凝损伤组织坏死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需 保留导尿管 10 14 天。输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉 较为接近，故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改 变，也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼 伤。如术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛胭脂，含靛胭 脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较 小时，可经膀胱镜逆行插管，保留 30 天行保守治疗，较大 则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留 14 天左右。 如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如 输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是 电凝损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴白细胞升 高，一旦确诊，即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复。 输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可 由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起，前两种情况可 行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿 管。（ 6）生殖道损伤：子宫穿孔多由举宫器放置不当或举 宫用力过度造成，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧 电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔，依据损 伤程度及出血情况进行处理，多数患者出血可以自止，如有 活动性出血，可局部注射加压素、电凝或缝合修补。宫颈裂 伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈撕裂伤及出血，此种出血常用压迫或电凝止血，裂伤严重者可缝 合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术， 因子宫过大，用力过猛， 自阴道取出时损伤阴道壁，可在直 视下修补。（ 7）皮肤电灼伤：妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发 症的 10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼 伤，特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月 至 1 月内痊愈。（ 8）神经损伤： 常见膀胱截石位压迫胭窝致腓神经受 伤，患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展 和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损 伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数 周围神经损伤都能自行恢复，时间长短取决于损伤的部位和 程度，但大多需 3 6 月，可加以理疗和针灸促恢复。但严 重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防，使 用合乎要求的手术床，将患者置于适当舒适的体位，损伤是 完全可以避免的。8.出血（ 1）术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所 致。如发生出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或 缝合。 当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防 关键在于穿刺避开血管， 以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如 PK 刀。（ 2）术后残端出血常由于血管残端处理欠佳，症状常 较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2 排空后压力下降， 使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血 部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、 出冷汗、面 色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢 出时，应及时手术止血， 以剖腹为佳，必要时输血。如是腹 腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血，一般腹腔镜下缝 合即可止血。 因此，在手术结束时，特别在停止气腹后，应 仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小 创面出血的危险。9.穿刺点种植穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时，应减少套管和器械反复接触切 口，可避免穿 刺口子宫内膜异位症；将切除的病变组织，特别是可疑恶性 者装袋并完整取出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。10.术后常见并发症（ 1）术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。 必要时术前 预防性给予镇吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性 5-羟色胺 拮抗剂可有效治疗术后恶心、呕吐。（ 2）术后腹胀：排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内 残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体，向患者解释原因，消除患者的心理压 力，鼓励多翻身，并尽早下床活动。（ 3）术后感染：腹腔镜术后感染发生率较低，常见部 位为腹腔内或皮肤切 口。为避免腹腔内感染，除严格无菌操 作外，手术时尽量避免