心室辅助装置临床操作流程1.对重症心衰者，酌情选择半卧位气管插管，置入漂浮导管。缝合环和人工血管用高浓 度抗生素溶液浸泡。2.副台做血泵测试。试泵使用肝素浓度为 20u/ml 的等渗糖或盐水。测试完成后，将长 30cm、直径 10mm 人工血管固定于血泵，用防粘连膜包裹人工血管保护笼。血泵流入管 口 和导线端口均罩保护帽， 向泵体和人工血管内注入 50u/ml 的肝素水，在人工血管远端用保 护套钳夹闭人工血管，以保证心腔不进气、泵与人造血管内的肝素水不流出。一支万古霉素 溶液充分涂抹泵体、人工血管及导线。3.术前于体表标定好穿出部位：右锁骨中线上肋弓与腰带线间中点。常规正中开胸，建 立体外循环，不安左心吸引。转流前将血泵送到术区，导线经隧道穿出。经皮导线隧道不宜 过短，以减少对泵的牵拉位移和感染。velour 保护套末端距皮 口 1.5-2cm，导线头通过腔镜 套与台下控制电源连接。泵和人工血管包裹保护。4.静脉双管建立体外循环，停可能预置的除颤起搏器。主动脉的灌注排气针用扩大了侧 孔的。5.有房颤的病人可能缝扎左心耳。6.此类病人多有三尖瓣关闭不全，常规行三尖瓣成形以利术后右心功能恢复。7.术野释放二氧化碳，全程保持左心内充盈，在左心尖最薄处缝标志线，用圆规画线器 定位心外膜缝合入针点，用简状打孔器旋转心尖打孔，彻底剪除有可能阻挡血泵流入口的假 腱索和残留心肌。在孔周用 12 对带毡片双头针（proline 3-0 26mm 代码 8522）全层进针， 在打孔边缘出针固定于缝合环（螺钉朝向一助位）上并打结，在垫片和缝合环之间连续缝合 加固。静脉回血，进一步充盈心腔，使血液从心尖流出，在血泵泵口和左室口之间打水，置 入血泵，确认流出管的方向与膈肌平行走向，力量适度拧紧螺钉。使导线在血泵发出后，向 左上，继而左下环绕血泵，在膈肌上、人工血管下向右侧行走，平稳铺展至穿出部位。全程 左心系统充满血液，确保无气。8.在接近血泵处用保护套钳夹闭人工血管，释放远端的保护套钳，使人工血管与膈肌平 行，经心脏右缘上拉至升主动脉附近，截取适宜长度。切忌过短，以防牵动血泵移位。柳叶 形切除右前升主动脉壁，用 5/0 线吻合人工血管，吻合时，保持中保持主动脉根部有血液积 存。9.主动脉端吻合后，充盈心脏至 CVP 8-12mmlHg 之间，2000rpm 启泵， 同时主动脉根部吸引 300-500ml，吸引心腔和泵中的残气。进一步回血加长大呼吸。在食道 B 超引导下， 如有左心室有气体，用槽针反复在缝合垫片和缝合环之间刺入心尖部心腔，以彻底排出流入 管周围心尖处可能存在的残气。此过程必须保证心腔充盈，排气流量不能过大，以确保全过 程在心腔、切记泵和人工血管内不能形成负压。10.在食道 B 超确认左房左室无气，取头低位，开放主动脉阻断钳或半阻断升主动脉， 心脏复跳，在维持 CVP 8-12mmlg 之间条件下，持续主动脉根部的吸引， 以排出可能存在的 残气。11.经皮右上肺静脉置入左房测压管（如果通过颈内静脉-房间隔入路，安置时左房不要 进气）。在保持心脏充盈的条件下，逐渐增加心脏回血和血泵的流量，同步减少心肺机流量。 建议每次血泵转速调增100rpm，直至动脉压满意。血泵转速不可低于 2400rpm，适宜转速 为 2500-2800rpm。此过程麻醉、体外和工程师面前都应设置监护仪，以使各岗位配合默契， 流量消长有序，达到体外、血泵和心脏三者之间功能平衡。此间 LAP 要始终CVP2-3mmHg。 同时 B 超要严密监测总循环血量和左右心容量平衡。要结合 B 超所见及 LAP、CVP 对比确定 血泵流量。12.当确认五压（动脉压、静脉压、胶渗压、晶渗压和红细胞压积）和体温均达标后， 进一步减少新肺机流量，增加血泵流量，逐渐停机。此类患者均有水潴留，应预充白蛋白， 停机时应保持胶体渗透压28mmllg。鉴于维持高胶渗压在术后近、中期对防止液体渗出极其 重要，建议配置胶渗压仪。停机后，进行平衡反超滤，通过回流室输入等量悬红和新鲜冰冻 血浆，直至包括血栓弹力图在内的凝血功能均正常方停止反超滤，给鱼精蛋白中和，并经静 脉给予其他凝血物质。此过程可概括为“五压、体温加反超 ”。13.停 CPB 要点如下：1）B 超确认总容量满意，左右心容量平衡；2）静脉压不低于 8mmHg，LAPCVP2-3mmHg。体外循环、血泵和心脏三并行循环期间 , 血泵对左室不能过度吸引以避免吸壁（及其重要）。平均动脉压不必过高，一般65mmHg 、尿量满意即可。14.须再强调，停机过程中，始终要将食道 B 超与 CVP-PAWP/LAP 结果相互对照，找出二 者固定关系。停泵前后食道 B 超观察和指导十分重要，可概括为：一气：确认心腔、血管入 口周围无气；二管：确认人工血管没有扭曲和湍流；三容平：确认全身容量适宜，双心容量 平衡。取得经验后，术后只需对比双房压力，不必依赖食道 B 超既能判断双心容量关系。术 后血流动力学满意后方可拔除食道 B 超探头。15.凝血物质的补充：如遇止血困难，可补充人纤维蛋白原4 支、凝血酶原复合物2 支，诺其2 支。术中及术后禁用人造血浆，因其会严重影响凝血功能导致出血。但如术中 抗凝物质使用过多，会造成医源性抗凝血酶缺乏，使术后肝素无效。16.心尖切取组织分三份进行组织学检查： 电镜保护液（透射电镜）、福尔马林（光镜） 和新鲜样本（深低温）。病理结果于试验结束后统一整理。17.预防感染：术中预防应用抗生素 1 次。关胸前可用抗生素冲洗创腔。手术步骤手术步骤手术配合1.血泵置入前准备将准备好的血泵放入盛满生理糖或盐溶液的大桶内 ，水位不低于 20cm。溶液肝素浓度为 20U/ml。将无菌的导线延长线连接到血泵上， 将远端递至台下。启动血泵运转 30-60 秒。取出血泵，泵口和经皮导 线连接处均盖保护帽。泵内注满浓度为 50U/ml 肝素盐水后，扁桃钳 上放保护套夹闭人工血管远端。人工血管保护鞘表面用防粘连膜覆盖 (无损伤缝线 5*12 缝合）。2.消毒、铺置无菌单常规心外科消毒，铺置无菌单。3.开胸正中开胸。4.经皮导线穿皮确定位置抗生素涂抹导线表面(抗生素皮试阴性，和麻醉医生核对 后使用，稀释至 20ML 盐水中，纱布擦拭） 确定穿皮位置，利用穿 皮打孔器开皮利用穿皮器建立导线通道（导线帽保持干燥状态） 使导线包裹丝绒（Velour）距皮 口 2cm，妥善固定保证导线接头处 干燥洁净，与台下控制器相连接。5.建立体外循环双静脉插管常规建立体外循环。6.三尖瓣成型术野吹二氧化碳。 阻断升主动脉，常规心肌保护。打开右心房，De VegaTV 成形，2-0proline8559 缝合房 口，右心排气。7.有房颤的病人缝 扎左心耳，左心尖置 入血泵充分暴露心尖（心脏周围包绕湿纱布垫，放置冰水）6*14 悬吊心尖 专用心尖打孔器钻入，移除心尖组织proline3-0（26mm）8522 双 头带毡片 12 针间断将缝合环固定于心尖打孔处血泵入口管插入打 孔处螺丝刀拧紧缝合环。槽针在缝合环四周彻底排气。检查缝合环 有无出血。8. 出 口人工血管吻 合术将人工血管剪至合适长度标记升主动脉吻合处切开，角度剪做 口 proline4/5-0(20mm) HS6861 双头正针将主动脉口与人工血管行连 续缝合。9.排气充盈心脏至 CVP8-12mmlHg 之间，2000rpm 启泵，同时主动脉根部吸引 300-500ml，吸引心腔和泵中的残气。在食道 B 超引导下，如有左心 室有气体，把槽针反复在缝合垫片和缝合环之间刺入心尖部心腔，以 彻底排出流入管周围心尖处可能存在的残气。10.撤除体外循环， 放置起搏导线和左 房测压管停机前安装好心房起搏导线，提醒重开预制的起搏器。18G 穿刺针， 30G 单腔穿刺包放置独立左房测压管。11. 防 粘 连 膜 覆 盖 （4-5 包）防黏连膜覆盖人工血管和血泵，为可能的第二次心脏移植或拆泵做准 备。12.关胸常规关胸。抗生素加生理盐水（配比 1：3）给予手术切口及穿皮处封 闭，预防感染。