腹腔镜手术知情同意告知书 科别 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号术前诊断： 拟行手术名称：拟行手术日期： 年 月 日 时_ 分一、手术目的和益处：切除炎性及结石、息肉、肿瘤病变，解除病痛，预防癌变；具有切 口小，术野暴露清楚，创伤小，出血少，全身应激反应轻，对免疫功能影响少，减少了手 术创面缝线的异物反应，使组织修复得以增快；减少了病人对手术的恐惧，创伤恢复快，并发症少，瘢痕少住院手术时间短等优点；属于微创手术治疗。二、手术可能发生的风险和医师的对策：麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；手术中所用的药物可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命；口损伤大血管致出血性休克甚至危及生命；口根据探查结果，因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，需中转开腹；损伤周围组织脏器如：损伤胆管、肠管、胰腺致胆瘘、肠瘘、胰瘘形成；口二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；口术中及术后出现心、肺、肾或其他器官功能障碍，甚至危及生命；口术后出现切口感染及脂肪液化；口术后肠粘连致粘连性肠梗阻；口长期卧床致血栓形成，严重时可危及生命；胆总管结石发生；口其他目前无法预计的风险和并发症。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 三、除建议的手术方式外，其他可供选择的治疗方案有：开腹手术切除 口介入治疗 口药物保守治疗四、其他风险、意外及危险：1、如果患有高血压，心脏病，糖尿病，肝肾功能不全，静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2、如果体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。3、其他五、出现上述各种并发症的治疗对策：上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧 急征求意见；对来不及征求家属意见，而且需要施行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管、 深静脉置管等抢救生命的紧急措施，先抢救后告知，希望得到您及家属的同意和理解。六、手术用药及用物的告知：手术中可能使用自费药品手术中可能出现使用自费医疗物品、耗材手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护治疗的建议。患者/授权委托人意见： 患者/授权委托人签名： 签名时间： 年 月 _ 日 _ 时 分七、患者/授权委托人意见：我已对上述手术知情同意告知书中各项内容有了全面的了解，同意由贵院 科施行该项手术，我理解本次手术存在的风险，我并未得到治疗百分之百无风险的许诺，若在手术时发生意外或紧急情况，我同意接受贵院的紧急抢救处置。患者意见： 患者签名： 签名时间：_ 年 月 日 时 分如果患者无法签署手术知情同意告知书，请其授权的委托人在此签名：患者授权委托人意见： 与患者关系： 授权委托人签名： 委托人联系方式： 签名时间： 年_ 月 日 时 分八、医师陈述：我已经告知患者/患者授权委托人将要进行的手术方式，此次手术的目的和益处，可能发生 的并发症和风险，以及可供选择的其他手术方法，并且解答了患者/患者授权委托人关于此次手术的相关问题。管床医师签名： 签名时间： 年 月 _ 日_ 时 分手术医师签名： 签名时间： _年 月_ _日 时 分说明：1、此手术知情同意告知书无手术医师、患者/患者委托人签字则无效。2、因患者本人不宜履行手术知情同意告知书签字时，可由患者委托人代签字，并按卫生部病历书写基本规范第一章第十条执行。