心理咨询室来访者登记表编号姓名：性别：年龄：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无子女：政治面貌：宗教信仰：有何特长：工作单位（或学校）：家庭住址：咨询既往：类似问题医院治疗史：联系电话：微信或QQ：紧急联系人及联系方式：日期： 年 月 日双方的责任、权利与义务求助者责任1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。3、完成双方商定的作业。 求助者权利1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。3、有权选择或更换合适的咨询师。4、有权提出转介和终止咨询。5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。 求助者义务1、遵守咨询机构的相关规定。2、遵守和执行商定好的咨询方案。3、尊重咨询师遵守时间。咨询师责任1、遵守职业道德和法律法规。2、帮助求助者解决心理问题。3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。咨询师权利1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。2、有权选择合适的求助者。3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 咨询师义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。2、遵守咨询机构的相关规定。3、遵守和执行商定好的咨询方案。4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。来访者签字：年月日咨询师（名章）年月日