彭州市人民医院老年医学科专科常见疾病 后循环缺血一、疾病介绍()背景:后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，由 椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕 叶和部分颞叶及脊髓。后循环缺血(Posterior circulation ischemia PCI)是常见的缺血性 脑血管病，约占缺血性卒中的20%。后循环缺血的认识历史：上世纪50年代，发现一些前循环短暂性脑 缺血发作(transient ischemic attack，TIA )患者有颈动脉颅外段的严重狭窄 或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态， 称为颈动脉供血不足(carotid insufficiency)。将此概念引申到后循环，产 生了 椎基底动脉供血不足”(vertebrobasilar insufficiency , VBI )的概念。 可见，经典的椎基底动脉供血不足概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA , 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。20世纪70年代 后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即 不再使用。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，椎基底动脉供血不足概念仍被 广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕、眩晕归咎于椎基底动脉供血 不足；将颈椎骨质增生当作椎基底动脉供血不足的重要病因；更有将椎基底动脉 供血不足的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况在我国 尤为严重，导致椎基底动脉供血不足概念不清、诊断标准不明、处置不规范。80年代以后，随着临床研究的深入(如新英格兰医学中心的后循环缺血的登记 研究，NEMC-PCR ）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质 增生只是极罕见的情况。（2）PCI的最主要机制是栓塞。（3 ）无论是临床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET ）都无 法可靠度界定“相对缺血状态”。（4虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI. 基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了 VBI概念。使用PCI概念摒弃VBI 概念可以全面各级医院的相关科室（神经内科，普通内科，骨科，老年科，耳鼻 喉科，神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的人认识，规范相关的 诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传。（二）定义：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA ）和脑 梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉 疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）发现 约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因 此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。（三）后循环缺血的主要病因和发病机制（1 ）动脉粥样硬化是后循环缺血最主要的血管病理表现。导致后循环缺血的机 制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样 硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病 变，好发于桥脑、中脑和丘脑。与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、 个人史外，主要是生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中、TIA病史、颈动脉 病及周围血管病等。颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因：以往认为转头、颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致椎基底动脉供血不足诊断混乱的重要原因。而临床 研究则证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素，因为在有或无后循 环缺血的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因 素的不同；连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压；进行转颈 后的多普勒超声检查，未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差 异。（五）后循环缺血临床表现1. 后循环缺血的常见症状头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失 视觉障碍、行走不稳或跌倒。2. 后循环缺血的常见体征眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视 野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害 的交叉表现是后循环缺血的特征表现。3. 后循环缺血的常见类型后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber综合征、 闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、 构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。（六）后循环缺血的诊断依据PCI分为后循环TIA和后循环脑梗死。通过详细的病史，相关的神经系统检查， 并且结合相关的辅助检查可以作出相应的诊断。后循环TIA和后循环脑梗死诊断 依据的共同点为：（1）急性起病；（2）后循环供血区的症状和体征。后循环TIA持续时间短暂，一般为10-15分钟，多在1h内，最多不超过24h，回复完 全，不遗留神经功能缺失体征，多有反复发作的病史，结构性影像学检查无责任 病灶；而后循环脑梗死症和体征持续时间长，结构性影像学检查发现有责任病灶。（七）后循环缺血治疗急性期治疗：目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，因此 对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组 织化治疗模式。对起病3小时内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA ）静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林100 300mg/d治疗。（八）后循环缺血护理常规按内科及本系统疾病一般护理常规执行 【病情观察】1、观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力2、了解既往史，服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。3、有无焦虑，担忧等不良情绪。【症状护理】1、急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。2、检测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。3、保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。4、意识障碍的护理：按照意识障碍护理常规执行。5、准确记录出入量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。6、高热的护理：按高热护理常规进行。7、病人抽搐时注意保证病人的安全。8、应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。9、静脉应用血管扩张药，滴速缓慢，注意血压变化。10、瘫痪病人注意保持肢体功能位置。11、康复护理：早期进行肢体功能训练。【一般护理】1、卧床病人协助其翻身，做好皮肤护理。2、保持室内空气清新，避免着凉。3、保持病人大便通畅，做好会阴部护理。4、给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。5、了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静面对生活。【健康指导】1、介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法。2、告知病人改变姿势时动作缓慢，防止直立性低血压。3、适当参加体育活动，促进血液循环。4、告知长期卧床病人合并症的预防措施。【心理护理】积极进行心理疏导，指导病人要好好配合医生治疗，帮助病人恢复社会适应能力， 鼓励下床适当活动锻炼，生活尽量自理。同时还应鼓励病人参加力所能及的学习 活动、家务劳动、文娱活动和社会活动，增强其对生活的乐趣和信心，分散不良 情绪，为重返工作岗位，重返社会做好准备。（九）后循环缺血预防1. 积极控制各种血管性危险因素 鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合 使用抗血小板制剂有重要的预防作用。血管支架术的疗效有待进一步明确。2.宣教积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用椎基 底动脉供血不足概念。应加强宣教，正确掌握后循环缺血的早期表现，实现早发 现、早诊断。应正确认识后循环缺血的危险因素，建立科学的预防观。健康教育路径：日期住院第一天协助患者或其家属完成交费和办理“入院手续”等工作。准备床单元。入院护理评估，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体。配治疗与处置合医务人员询问病史，体格检查。入院介绍：住院须知，环境介绍，介绍主任、护士长、主管医生、责任护士，介绍病房设施及其使用方法等。指导：压疮、坠床跌倒的相关预防措施卫生处:清洁皮肤，更换病员服，修剪指（趾）甲、剃胡须。治疗：根据病情吸氧，遵医嘱正确给药并观察病人服药后的效果，特别是抗凝纤溶药物以及血管扩张药物的使用情况，勤巡视，勤观察。用药指导：告知相关药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应并提供书面材料。遵医嘱按时按量服药。消除恐惧、稳定情绪。心电监护，监测生命体征的变化告知探视，请假和陪护制度。告知安全注意事项、贵重物品妥善保，禁止吸烟，签双向承诺书，告知规章制度、作息时间。告知相关检查目的及注意事项等土祖宙抑 咖 條 伽硏齡殴申嗨：舍理宙丫ft9Sf 2U(g寥理啣a卫3T 逊曲 字tm ，dmo 论* 沽 waw rKB=綁列WBP|7 導彌柳i畛sm口礙事細鋼彌畢醐零 BBIS9IK P/6S !專R 日吿勵Sm翩麼窃we寥WHSHBtt 嗣KI呻翻I強翩!那1可，呕豊SmygBf W4YSMMaKWoftTQSg钿9h 书 ar 粗 *3/*长 wn w:ft3WW 彌翼尅矮絶血案睁国彌紂駅難葩WW1阪轴一 1畴阳制闻：甜删3! 9 啊舌逊醬”孚wmwKttawmt 治疗与处置自理个人生活，详细交代用药方法、注意事项，不可自行 突然停药、改药及增减药量。行为指导，包括不良行为模式、控制和稳定情绪的技巧、 休息与睡眠、精神卫生知识与放松技巧等。3、坚持体能锻炼，做有氧运动，劳逸结合，循序渐进。5、每日开窗通风，保持室内空气新鮮，防寒保暖，避免感冒。6、保持大便通畅，勿用力排便。7、定期复查。活动生活起居要有规律，劳逸结合，过度劳累保持乐观情绪，保证 身心休息。饮食清淡、易消化、富营养，宜食用汤粥类，少食多餐，晚餐宜少 食，控制钠盐，一般每天5g以下。减少刺激性饮食，禁止饮 酒、吸烟、禁用浓茶、咖啡或辣椒等，多吃新鮮蔬菜、水果、 豆制品，蔬菜尤以冬瓜为宜，多摄食含钾、镁的食物如柑橘、 香蕉、菠菜等。三、入院流程及优质服务用语病人入院护理服务流程丄医生开具住院单，医保、农合病人持医保卡、农合本及住院单；自费病人持病历 本、住院单到住院处办理住院手续。丄危重病人电话通知病区做好准备，护送到抢救室抢救病人，病情稳定后转入一般病房。一般病人到病区后，护士站起，微笑，热情迎接病人，让病人坐下，为病人提供热水。丄责任护士 5分钟内准备好床铺，送病人到病床，做入院介绍（床医生及护士、病区环境、订餐及开水