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入院记录(一) 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 姓 名: 性 别: 出生日期: 出生地: 职 业:普工 民 族: 汉族 婚 姻:已婚 联系地址: 入院日期: 病史陈述人: 主 诉:上腹部疼痛约5天 现病史:患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适,疼痛呈阵发性绞痛,偶有咳嗽,无痰,无发热,恶心,呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗具体用药不详。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧,伴轻度腹胀咳嗽畏寒。,无发热无恶心呕吐。于今晚约2100末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差,大便未解,但肛门排气约2次/日,小便无异常,睡眠较差。 入院记录(二)姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 既往史:一般健康状况良好一般较差 预防免疫接种史:不详 传染病史:肺结核有无 肝炎有无 食物、药物过敏史无有:药名左氧氟沙星 长期用药:无有药名 可能成瘾药物:无有:药名 输血史:无有 外伤:无有:部位 手术史:无有:何时何手术 中毒史:无有 系统回顾:(若无症状在“无”字后打勾,若有症状,在症状后面打勾) 呼吸系统:无 反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 循环系统:无心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛高血压晕厥 消化系统:无食欲减退反酸腹胀便秘腹泻黑便便血黄疸 泌尿系统:无腰酸尿频尿急排尿困难血尿夜尿增多面部浮肿 造血系统:无乏力头昏眼花牙龈出血鼻衄皮下出血骨疼 代谢及内分泌系统:无食欲亢进减退嗜睡多汗多饮多尿双手震颤性格改变 显著肥胖消瘦毛发增多脱落色素沉着性功能改变 神经系统:无头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠颤动抽搐 瘫痪感觉异常意识障碍 肌肉骨骼系统:无游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩其他 个人史:出生于湖北阳新 成长经历地温州 居留时间4年 去过传染病、地方病流行区 有无 疫水疫源接触史 有无治游史 有无 口腔习惯: 饮食习惯:以(粗细粮、(荤素)菜为主,喜嗜(热硬甜咸)食物 饮酒习惯:无有:种类 每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯:无有:种类 每天 支 已吸 年已戒 年 从事何种工种 普工 工作年限 4 年,毒物及放射性物质接触史 有无 精神状态:病人性格 开朗内向,对工作及生活的态度 热情冷漠 对周围环境 适应不适应,近期内是否受到过精神刺激 有无 生活环境:家庭和睦不和睦,过度紧张及疲劳 有无 婚姻史:否有结婚年龄 22岁,配偶及子女 健康不健康育几个子女 月经及生育史: 家族史:父:健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 母:健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 兄弟姐妹:5 人 子女:1女 其他:无特殊 入 院 记 录 (三)体 格 检 查 表 姓名 病区 二 床号64 住院号2007000230 一 般 状 况意识 清楚 脉搏 72 次分 呼吸 20 次分 血压 90/60 nmHg 体温36.4 体位自如 病容 痛苦 体重57Kg 身高156CM 合作良好皮 肤粘 膜:色泽 正常 水肿无 皮疹 无 出血无浅表淋巴结:未触及肿大 头部及其器官:外 形 端正 听力粗测 正常 结 膜 未见充血 巩 膜 无黄染 瞳 孔 3.0cm光反射存在 鼻 通 气正常 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 红润 扁 桃 体 正常 颈部: 软硬度 软 气 管位 置 居中 甲 状 腺 不肿大 颈静脉 未见充血 胸部: 外形 对称 肋 间 隙 正常 乳 房 正常肺脏: 呼吸运动 均匀 叩诊音 清音 呼 吸 音 清楚 啰 音 无心脏: 心率 72次/分 心 律 齐 心 音 正常 杂音 未闻及病理性杂音血管: 周围血管征阴性腹部: 外形 稍膨隆 蠕 动 波 未见 腹壁紧张度 正常 压痛 中上腹压痛阳性 右侧无症 反 跳 痛 无 包 块 无 肝脏 肝区叩击痛阳性 胆阑 墨菲氏征阳性 脾脏 未触及肿大 肾区叩痛 无 肠鸣音 存在约4次/分 移动性浊音 无外生殖器官:未检直肠、肛门:未检四肢、脊柱:无异常神经系统: 肌张力 正常 四肢肌力 正常 肌腱反射 自主 Babinskih征 阴性 其他 无异常 病历记录 姓名 陈新花 病区 二 科别 内 床号 64 住院号 20070002302007-5-2 21:30 患者 、女、34岁、汉族、现住 市娄桥、“因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上腹部疼痛不适,疼痛是阵发性疼痛,偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适,疼痛不牵扯其它部位,在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗(具体用药不详)症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽,轻度胃寒、无发热、无恶心呕吐等不适,于今晚约21;00来我院急诊科治疗,急诊科医生予B超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。 T 36.4 R 20次/分 P 72次/分 Bp 90/60mmHg 神志清楚、精神欠佳、体格中等、营养一般,自动体位、扶入病房、查体合作,全身皮肤、巩膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正、耳鼻无异常分泌物、咽部充血明显。扁桃体不肿大、气管居中、甲状腺不肿大、胸廊对称、两肺呼吸音清楚、未闻及湿罗音、心率72次/分、律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部稍膨隆,肝、脾未触及肿大、肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性,上腹部压痛阳性,于右侧尤甚,无反跳痛,双肾无叩击痛,肋脊角无压痛、输尿管压痛阳性、麦氏点压痛阳性,病理反射未引出,余无异常。 辅助检查:腹部B超示:肝右叶可见多枚强回声光团。 诊断依据:患者因受凉后出现上腹部疼痛不适且咽部充血明显 肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性、上腹部压痛阳性 腹部B超示:肝右叶可见多枚强回声光团 鉴别诊断:消化性溃疡有上腹部规律性疼痛病史,且疼痛与饮食关系密切,服用抑制胃酸分泌药症状明显缓解,胃镜可予鉴别。 阑尾炎:典型患者有转移性右下腹疼痛,且麦氏点压痛始终为阳性,血常规可示白细胞1.5-2.0109/L 中性粒细胞上升. 泌尿系结石可有上腹疼痛伴恶心呕吐,但双肾叩击痛阳性,相应的肋脊角|、输尿管压痛点压痛阳性,B超、尿常规可予鉴别。 入院诊断: 肝内胆管结石并胆囊炎。 上呼吸道感染。 治疗计划:1:完善相关辅助检查 2:解疼、抗炎、支持治疗 3:严密观察病情变化 经管医师: 病历记录 姓名 病区 二 科别 内 床号 住院号 2007000230 2007-5-3 8:00 内科崔敬立主任查房 患者感腹痛有所好转.无咳嗽.无发热.纳差 大便一次.小便正常.生命体征平稳.肝区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性.上腹部压痛有所缓解.崔主
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