征兵病史调查表姓名出生年月性别毕业学校现住所 即往有无经常性头痛、精神病史、羊角风（癫痫）史、梦游症（睡觉中下床活动，自己不知道）、夜尿症（十岁后经常尿炕），有无经常性腰腿痛史，有无经常性心口痛、吐酸水、经常性腹泻（拉肚子）、哮喘病史。 应征青年自述病史，有无上述病史？有时把发病时间、症状、治疗经过详细填写。 上述情况保证属实，如有隐瞒，愿承担退兵责任。 应征青年签字盖章： 年 月 日家长对应征青年病史情况介绍： 上述情况保证属实，如有隐瞒，愿承担退兵责任。 家长签字盖章： 年 月 日 村、街道居民委调查意见： 调查人签字： 村、街道公章 年 月 日