附表医师多点执业注销申请审核表档案编号：医师姓名性别出生年月医师执业证书编号技术职称身份证号码第一注册执业地点名 称注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点名 称注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点名 称注册卫生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见：申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟取消注册的医疗机构的意见： （机构公章） 机构法人签名： 年 月 日卫生行政部门审批意见 （公章）经办人： 负责人： 年 月 日1、执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。