附件四：农产品地理标志登记申请书（试行）申请人全称：_农产品地理标志全称： 法人代表（签字、公章）： _申请日期：_年_月_日农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：010-62191437 传真：010-62191434电话：010-62196098（地理标志处）网 址：http:/www.aqsc.gov.cn（中国农产品质量安全网）10注 意 事 项1. 申请书填写时应实事求是，术语规范、印章清晰。2. 申请书栏目不得空缺，空缺须说明原因。3. 申请书无法人（负责人）签字、盖章无效。4. 申请书填报内容一律用A4纸打印，涂改后无确认章无效。5. 申请书中选择性栏目，申请人可在相应的“”内打“”。6. 所需相关证明文件复印件需加盖本单位公章。7. 申请书一式3份，附报材料一式2份。1一、申请人基本情况申请人名称机构资质文件代码申请人类型隶属关系申请人地址邮政编码电 话传 真电子信箱网址法定代表人姓名职 务电话号码手机号码联系人姓名职 务电话号码手机号码注册资本员工人数技术人员数二、申请登记类型初次登记申请换证（原证书号： 有效期： 至 ）三、申请登记的农产品地理标志基本情况农产品地理标志名称所属行业种植 畜牧 渔业其它划定区域范围历史形成时间其它登记无 工商 质检地域范围内生产经营企业数量（个）年总累计销售收入额（万元）年总累计出口额（万美元）目标市场四、申请书附件附件1：申请人承诺书；附件2：划定地域范围内的主要生产经营企业情况统计调查表。五、随本申请书需提交的附报文件资料清单1申请人资质证明；2产品典型特征特性描述；3产地环境条件、生产技术规范和产品质量安全技术标准文本；4地域范围和生产地域分布图；5实物样品或者样品图片；6其它必要的说明性或者证明性材料。六、审核意见省级工作机构初审意见签字盖章： 年 月 日农业部农产品质量安全中心审定意见签字盖章： 年 月 日登记证书编号/有效期限/登记号 备注附件1：申请人承诺书作为农产品地理标志登记申请人，对登记承诺如下：1. 认真地阅读和学习了农产品质量安全法、农产品地理标志管理办法等相关法律法规和相关规范要求。2. 保证申请登记所提供的资料内容都是真实有效的，如有虚假成份，应负法律责任。3. 支持检查员的工作，保证不影响其工作的独立性和合法性。4. 保证愿意在检查和登记得到肯定结果时支付本申请所需的所有费用。5. 保证按照农业部农产品质量安全中心和检查员提出的合理整改要求改进工作。6. 保证允许检查员进入所有与登记相关区域进行检查，并提供相关文件。7. 保证按照农产品地理标志公共标识使用规范的要求和农业部农产品质量安全中心公共标识授权规定，严格授权地域范围内的生产经营企业正确在产品或产品包装上使用全国统一的公共标识。8. 完全清楚登记以及后续监管责任和义务，能够确保划定地域范围内的生产和经营的农产品地理标志产品产地环境、生产过程、产品质量符合国家农产品质量安全标准强制性规范要求。法定代表（负责人）签字： 年 月 日附件2：划定地域范围内的主要生产经营企业情况统计调查表序号生产经营企业名称注册商标包装规格产地规模（公顷万头/万只万尾）产量（吨）年生产销售收入（万元）年出口创汇额（万美元）目标市场所在地区无公害农产品/绿色食品/有机食品认证情况合计