编号：中小学生健康体检表学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 家庭地址： 福鼎市医院制一、既往史：无 肝炎肺结核先天性心脏病地方病过敏史其它 既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目检查项目检查日期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体机能身 高cm体 重kg血压mmHg签名内科心肺肝脾签名眼科沙 眼视力右左签名检查项目检查日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科头 部颈 部脊 柱胸 部四 肢皮 肤淋巴结签名*检验抽血签名检查结论正 常需复查项 目病 名主检医生签 名注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“”，地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。形态、机能、视力等项，记录具体数据。温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。