江西省 中西医结合肛肠 专科医联体联盟申请表医院信息医院名称医院等级医院地址科室信息科室名称是否是独立的科科室主任办公电话手机电子邮箱月门诊量床位数科室人数正高人数副高人数中级人数科室简介申请及承诺科室主仟签字：年 月 日医院意见签字：（单位盖章）年 月曰联盟审批 意见签字：年月日备注