基层医院防控子痫前期(全文)摘要：子痫前期是以高血压为基础，多系统受累和损害的综合征，是全球范围内 严重影响母儿健康的妊娠特发疾病，也是孕产妇和围产儿死亡的主要原因 之一。虽然投入很多来研究子痫前期，且持续完善临床管理指南，但针对 基层医院的管理建议却比较缺乏。基层医院防控子痫前期应遵循证据与实 践相结合的原则，应力求简明扼要，便于基层操作以提高管理效率，应将 重点放在适用于社区的低成本筛查和干预措施上，有助于推动基层医院有 效落实子痫前期及早防治政策。子痫前期(preeclampsia , PE)发病率2%8%，是严重影响母儿健康 的妊娠特发疾病，每年约 76 000 例孕产妇死亡与其直接相关，导致超过 50 万围产儿死亡，其中 99 %发生于中低收入国家( low and middle in come cou ntries , LMIC )或地区1 。LMIC中大多数与 PE相关的死 亡发生在基层医院，普遍原因是无法及早识别和早期发现，错失住院进一 步监测、治疗或者转诊时机， 导致疾病在被发现时已经发展成为急危重症， 防治一直处于被动的状态， 因此，防控工作也必须集中向这两个层面推进。 一个是从治疗向监测、预防推进， 即子痫前期防控提早行动方案( PRE-EMP )，强调早期全方位评估和识别 PE 发病危险因素及临床预警 信号，这是防控 PE 及其严重并发症的切入点和关键措施。另一个是防控 向基层医院推进，更好地发挥基层医院哨点功能，需要结合我国国情及基层医院的特点， 遵循证据与实践相结合的原则， 借鉴内科有关“高血压基层 管理”经验，因地制宜地制定适合基层医院贯彻的 PE 基层管理指南，强调 一些具体实施方案应力求简明扼要，便于基层操作2 。1 基层医院防控子痫前期需要复杂手段吗2020 年我国人均国民总收入为 10 410 美元，根据世界银行的划分属于中 等收入国家。孕产妇死亡率及可避免孕产妇病死率与高收入及发达国家仍 有较大差距。减少可避免的孕产妇死亡是进一步降低我国孕产妇死亡率的 关键，而地域性差异是导致我国近年来孕产妇死亡率下降缓慢和遭遇瓶颈 的重要原因，主要是西部地区、贫困及边远地区的孕产妇死亡率下降较为 困难 3。缩小地域差异，基层医院是重点。我国孕产妇死亡评审显示，医疗保健机 构的知识技能问题仍然是影响孕产妇死亡的最主要原因，且在县级水平的 医疗保健机构最为突出，由于医疗保健机构的知识技能缺乏所致孕产妇死 亡率为 46.4% 。提高基层医院的救治能力与专业技术水平固然重要，但是 更要转变工作重心，充分发挥基层医院以健康为中心的围产保健与健康教 育功能，进一步提高孕产妇健康管理水平。未雨绸缪总是比亡羊补牢要来的事半功倍，最有效的防治措施也往往最为 简单、易于推广。 PE 采取 PRE-EMP 的管理策略， 意味着随着诊疗重心从治疗向监测、预防推进，相应降低技术手段要求，更适合基层医院推广使 用，所以，基层医院是 PE 一级防控的主战场，基层医院医生是健康教育 的主力军。发挥基层医院的保健预防功能，应将重点放在社区卫生工作者 （ community health workers，CHW ）在普及 PE 危害及指导围孕期准备上，有助于避免相关危险因素，并重点管理高危人群，有助于 PE 的早 防、早控 4。2 基层医院如何管理子痫前期的危险因素孕前、孕早期或首诊时，全面评估 PE 的危险因素及有效管理可控危险因素一直是PE防治的重要内容5。大医治未病，从PE临床表现追本溯源 到胎盘，再向前追溯发病因素，不仅能从根源上预防监控 PE，而且能够针 对性的预测、预防和治疗 6。2.1 病史询问 我国更新的妊娠期高血压疾病诊治指南（ 2020 ） 将 PE 发病风险因素分为以下 5 个方面：病史及家族遗传史、一般情况、 有内科疾病史或隐匿存在（潜在）的基础病理因素或疾病、本次妊娠的情 况及本次妊娠的产前检查情况 7。其中，孕妇存在的或潜在的基础内科 疾病及病理状况，包括原发性高血压、肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾 病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等为高度风险因素，是 PE 发生发展 的重要基础之一。 研究显示， 超过 40%PE 患者存在母体病理基础或疾病，且发病孕周早、重症发生率高，导致不良母儿结局8 。孕前、孕早期或 首诊时通过病史询问就能够了解这些风险因素，详细询问孕妇显现或隐匿 的基础疾病，如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病 等病史或临床表现；有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史；了解孕 妇的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现 的时间和严重程度等 7。2.2 改变可控风险因素 孕前或孕早期摸底调查可以了解孕妇的一般 情况，包括体重、此次妊娠情况和饮食、生活环境等；基本涵盖妊娠各期 影响 PE 发生的因素，及时发现存在的生活习惯、饮食营养以及环境因素 等方面问题，通过干预、矫正可控的风险因素能够改善妊娠的基础健康状 态，以降低 PE 的风险，并推进管理风险因素到围孕期。例如，劝导戒烟、 强调定期规范产前检查重要性，针对钙摄入量较低的人群，建议孕期每日 补充钙剂（1.52.0 g钙元素）9 。3 基层医院如何筛查和预防子痫前期LMIC 或中低收入地区 82.3%PE 孕产妇可能发展为子痫， 而在高收入发达 国家和地区，此发生率仅为0.8%10。准确筛查出高风险人群是提高孕产妇 PE 知晓率、治疗率和控制率的第一步，只有识别易患人群才能有针 对性地进行早期预防与监控，及早检出高血压，及时治疗，保护心脑肾等 靶器官，降低严重并发症发生率3.1 子痫前期筛查方案 建立像筛查唐氏综合征一样的简便、 经济，而且具有较高敏感度和特异度的综合筛查方案，能够在孕早期识别 PE 高风 险人群，是临床所希望的 11。高收入国家及经济发达地区已有能力确 定哪些是 PE 的高风险人群，目前，筛查手段包括风险因素联合平均动脉 压(mean arterial pressure，MAP )、胎盘生长因子(placental growthfactor ， PIGF)和(或)妊娠相关血浆蛋白-A ( pregnancy associatedplasma protein-A ， PAPP-A )以及子宫动脉多普勒搏动指数( uterine artery Dopplerpulsatility index ， UAPI )的“标准三联筛查方案( triple test )，筛查早发型PE的检出率可高达95%，可在孕早期准确筛查早发 型PE : 12 。但是筛查方案是否能够在临床落实，还需取决于该方案是否 与当地医疗服务能力相匹配。 2019 年国际妇产科联盟( International Federation ofGynecology and Obstetrics， FIGO )出版的子痫前期早孕期筛查和预防的实用指南给出实用推荐：各个国家和地区可根据自 身的经济、人文及基础设施资源情况，采纳和推广合适的筛查方案。推荐 对所有地区筛查方案应至少包括孕妇风险因素和 MAP ，发达地区可推荐 “标准三联筛查方案”，资源有限地区可推荐“二阶段筛查方案”，若 PlGF 和 UAPI 检测无法实施，可选择检测 PAPP-A1。3.2 基层医院筛查方案的局限性及具体应用基层医院存在自身医疗资源局限性及服务对象的价值观、经济条件限制，基层医院开展与资源充 足地区相同设置的“标准三联筛查方案( triple test )”，显然不切实际。结 合我国国情，大部分资源有限地区可能更适合推荐“二阶段筛查方案”。第 一阶段普筛，适合包括基层医院在内的所有医院开展该方案，即在早孕期（1113+6周）全面评估PE风险因素和监测 MAP，如果评估存在高风 险因素、早孕筛查提示 PAPP-A 升高（非必要因素）或者此次妊娠孕早期 或首次产前检查时收缩压130mmHg （1mmHg=0.133kPa ）或舒张压 80 mmHg 者，应进行宣教 PE 相关风险与临床指导，有条件者建议就诊 上级医院行进一步第二阶段筛查评估，进一步检测PIGF和UAPI。针对第一、二阶段筛查结果为高风险的孕妇，建议采取预防措施，如从 14 周前 开始根据孕妇体重每天服用 100 150 mg 阿司匹林，至 PE 发生或妊娠 36周后停药1。基层医院的功能是识别潜在的 PE高风险孕妇，健康宣 教及联系上级医院完善进一步检查，形成重点孕产妇分级管理、联动联防 的孕产妇保健体系。PE医院分级的二阶段筛查方案可能不是PE筛查的“至善之策”，但是为符合基层医院开展的“现实之策”，有助于 PE 筛查方案在 基层的落实。4 基层医院如何管理子痫前期临床预警信息孕早期PE的筛查与预防固然重要，但认识到PE风险因素在整个孕期存在 动态变化，需动态评估，因此，规范产前检查，必要时缩短随访间隔对早 期发现临床预警信息十分重要。研究发现，在社区初级卫生保健机构产检 的孕妇更缺乏规律产检的意识，而缺乏规律产前保健者，也容易突发严重 并发症；反之高质量产前保健模式者，重度PE、早发PE及相关孕产妇死亡发生减少 6。几十年来我国妇幼健康水平显著提高，全国产前检查率由 1996 年的 83.7% 上升到 2018 年的 96.6% ，农村从 80.6 %上升到 95.8% 13。但是除关注产前检查的普及率外，还要注重基层医院产前 检查内涵和质量，优质的产前检查不在于所提供保健的新理论或者技术手 段有多先进，产前保健基本管理内容，包括询问主诉或者常规查体，如监 测孕妇血压、体重、宫高增长、水肿变化情况等，就能够及时发现一些临 床预警信息，或者早期识别疾病潜在临床表现，针对提示病情进展可能者 增加随访频次，必要时收住入院连续评估，有助于及时干预。4.1 血压的监测血压(blood pressure , BP )监测是最为经济、简便的评估手段，适用于各级医院，也是惟一证实有助于改善 PE 预后的监 测方法，美国预防工作组( the US Preventive ServicesTask Force ， USPSTF)建议所有产检孕妇每次产检常规监测血压14。目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。被检者取坐位，手臂高度与心脏平齐，休 息 5min 后，同时测量两臂血压，间隔 1 min 做 2 组记录。妊娠期的高血 压定义为，同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg 和(或)舒张压 90 mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔 4h或以上复测，2次测量 均升高诊断为高血压 7。人体血压是连续变化的，受多种因素影响，会 出现多种高血压的变化形式，包括白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过 性高血压、相对性高血压等。需要重视各种高血压的变化形式，强调孕期 血压连续监测的重要性，必要时增加产检频次，有条件者应同时积极采用 家庭血压监测或动态血压。高血压诊断的阈值为家庭血压135/85mmHg ;动态血压白天135/85 mmHg ，或24h平均值130/80 mmHg 15。血压进一步升高或者血压昼夜节律发生变化常可能是病情进展的 首发表现，需要住院进一步评估各个器官、系统受累情况。住院监测是全面评估PE病情的重要手段，许多LMIC或中低收入地区的PE孕产妇甚至 未住院监测、治疗，错过救治时机，在院外或转运的路上已经死亡，或者 到达医院时已经处于危急重症状态 4。4.2 水肿与体重的监测 虽然约 80% 的孕妇孕期可能会出现不同程度的水肿，非PE诊断依据，但过度水肿或严重肿胀（面部、手、足），常是病情进展的重要标志，有时甚至是首发表现。作为非特异性临床表现，水 肿容易被忽视，导致疾病诊断