实验教学模拟检测数据 日期：_年_月_日电脑数据粘贴 檔案編號A： 姓名: 性別: 年齡： 身高： 體重： 干眼问卷调查表如有以下某种况请如实填写备注1.您是否有全身性的疾病?甲状腺疾病 免疫系统疾病 如类风湿性关节炎 糖尿病等? 是 否2. 您是否有眼部疾病或过敏性眼病?是 否3.您是否做过屈光手术或眼部其它手术? 是 否4您是否连续使用电子产品超过2小时或以上? 是 否5. 您是否有眼部干涩或异物感? 是 否6. 您是否长期服用降压药或安定剂类药物? 是 否7. 您是否长期处在空调或灰尘大的环境中? 是 否8. 您是否经常性睡眠不良或熬夜? 是 否9. 您是否经常自行使用眼药水?是 否10. 您是否长期佩戴隐形眼镜?是 否11. 您是否有眼部烧灼感或针刺感? 是 否12. 您是否有经常性眼痒 流泪现象? 是 否13. 您是否有眼红 视物模糊现象? 是 否14. 您是否有畏光 视力波动现象? 是 否15. 你是否眼部经常性胀痛 视疲劳现象? 是 否*请您在相应选择项中的处画 并在备注中注明存在的主要问题聯繫電話：