基干民兵体格检查表姓 名性 别出生日期（照片）文化程度民 族婚姻状况职 业家庭住址工作单位公民身份号码联系电话外科身高 cm 体重 kg医师签名：病 史内科血压医师签名：病 史眼科视力右眼 左眼医师签名：色觉正常色弱色盲单色识别能力正常病 史血常规血常规：红细胞： 白细胞： 血色素： 血小板：医师签名：病 史其他病史医师签名：主检意见主检医师签名：年 月 日体检结论福田区香蜜湖街道武装部年 月 日备注