唐山市基本医疗保险家庭病床申请单申请医院： 年 月 日姓名性别年龄医疗保险号家庭住址工作单位申请原因联系电话病情简介及疗程： 负责医生签字： 医院医保科意见： 盖章： 负责人：年月日医保中心意见：负责人： 经办人：年 月 日注： 1、定点医院对符合设立家庭病床标准的医保患者填写申请单一式二联，并根据病情提出治疗疗程，报医保中心备案； 2、家庭病床的设立时间以一个月为期限，因病情需要继续设立家庭病床的，须重新办理审批及入院手续。emoTGdrOdU|bGkpF0wj3aSfabZbDQ1OUZbtEnP7;wIffX1G3Db6|vluG0R92_Q3nzlNbUwlyad8GxDFVjK_8UdNldqtbJ=9HJM=U;JK|lKr6WX0cCchM1bp7iTog1zAarNy