陪诊委托书模板委托人： 受托人： 身份证号： 身份证号： 联系电话： 联系电话： 本人，作为委托人，因具体原因，如健康状况、行动不便等，需要委托受托人王XX在5月10日陪同我前往市人民医院进行医疗就诊。为确保陪诊过程中的合法权益及顺利完成就诊流程，特此制定本委托书。一、 委托事项 本人特此授权受托人王XX在陪诊过程中，代表我执行以下事项：1. 陪同我前往市人民医院进行医疗就诊；2. 协助我完成挂号、缴费、取药等医疗就诊相关事宜；3. 在必要时，代表我与医生进行沟通，了解病情及治疗方案；4. 保护我的人身安全，并在紧急情况下采取必要的救助措施。二、 委托期限 本委托书的委托期限为5月10日当日，自受托人陪同我进入医院起至陪诊结束离开医院为止。三、 受托人义务 受托人应履行以下义务：1. 遵守国家法律法规，保护委托人的合法权益；2. 认真履行陪诊职责，确保委托人的人身安全；3. 未经委托人同意，不得擅自泄露委托人的个人信息及医疗情况；4. 在陪诊过程中，如遇紧急情况，应及时采取救助措施，并通知委托人或其亲属。四、 委托费用 本人将向受托人支付陪诊费用，具体金额及支付方式双方另行协商。五、 争议解决 若因执行本委托书引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向受托人所在地的人民法院提起诉讼。六、 法律效力 本委托书自双方签字盖章之日起生效。本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字）： 受托人（签字）：日期： 日期：注：以上模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。