1一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的药学监护过程目录CONTENTS第一部分第二部分第三部分第四部分入院记录药学监护计划药学监护过程小结入院记录1RU YUAN JI LU 01病史摘要02入院检查及诊断03初始治疗方案基本情况：患者，男，76岁，身高157cm，体重50kg，体重指数20.28kg/m2 入院时间：2022.4.19；医保信息：居民医保主诉：间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘6年，发热伴加重1天现病史：6年前受凉后出现间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，阵发性，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染，对症处理后症状好转。此后连年发病，冬重夏轻，诱因多为受凉，症状迁延，逐渐加重。平素规律吸入“噻托溴铵吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详；1天前受凉后出现上述症状加重，伴发热，Tmax达38.4，伴畏寒，无腹痛、腹泻等，为进一步诊治以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。自发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。01病史摘要02入院检查及诊断03初始治疗方案既往史：平素身体健康状况一般；否认高血压、糖尿病、心脏病疾病史，无传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血史。过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹,无食物及其他药物过敏史个人史：出生于南阳方城，经常居留地郑州市；无寄生虫疫水接触史；吸烟史50年，平均20支/日；饮酒史50年，平均200g/日；其他无不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史。家族史：否认家族遗传史01病史摘要02入院检查及诊断03初始治疗方案体格检查：T38.4P85次/分R20次/分BP123/85mmHg神志清，精神欠佳，咽腔充血，双侧扁桃体度肿大。呼吸费力、吸气三凹征阴性，颈静脉无充盈，桶状胸，胸廓扩张度对称，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。无杵状指，双下肢无水肿。专项检查：无辅助检查：胸部胸部CT：1.左肺上叶感染性病变，较前明显改善；2.慢支、肺气肿并肺大泡；3.左侧胸腔积液，较前已吸收；4.主动脉及冠状动脉壁钙化；5.食管裂孔疝？；6.右侧第9-11后肋陈旧性骨折？。01病史摘要02入院检查及诊断03初始治疗方案1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.社区获得性肺炎；3.食管裂孔疝？；4.右侧第9-11后肋陈旧性骨折？01病史摘要02入院检查及诊断03初始治疗方案药物分类药物分类药品名称药品名称用量用量用法用法溶媒溶媒扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 0.9%氯化钠注射液100mL祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid0.9%氯化钠注射液50mL抗感染注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g iv.gtt q8h0.9%氯化钠注射液50mL抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv.gtt qd0.9%氯化钠注射液50mL吸入用布地奈德混悬液2mg 压缩雾化吸入 bid止咳平喘复方甲氧那明胶囊2粒 po tid退热布洛芬混悬液15mL po prn 清热解毒连花清瘟颗粒1袋 po tid药学监护计划YAO XUE JIAN HU JI HUA201入院记录02药学评估03药学监护计划04药学监护过程05小结1.1.有效性监护有效性监护2.2.安全性监护安全性监护（1 1）观察症状和体征：）观察症状和体征：观察患者咳嗽，咳痰有无改善，肺部湿性啰音有无减少，严密监测患者体温。（2 2）实验室检查：）实验室检查：血常规，CRP，PCT，IL-6，以评估感染程度及抗菌药物治疗效果；进行痰涂片，肺泡灌洗液或痰培养明确病原学诊断；（3 3）影像学检查：）影像学检查：定期进行肺部CT检查以了解感染性病灶的吸收情况。（4 4）其他检查：）其他检查：纤支镜检查引流痰液治疗期间关注患者是否出现过敏反应，皮疹、瘙痒、注射部位反应（疼痛、麻木、静脉炎），口干、恶心、腹泻、腹痛、腹胀，注射部位血栓性静脉炎，头晕、头痛、麻木，心悸、心律失常，肝肾功能异常等不良反应。01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结01入院记录03药学监护计划05小结3.3.依从性监护依从性监护患者依从性尚可，院外能够规律使用噻托溴铵吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂，偶有漏服现象。能够积极配合治疗，无误服药物的情况。4.4.经济性监护经济性监护患者为居民医保，选用药物尽量能符合医保限付要求，满足患者经济性要求。01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结药学监护过程3YAO XUE JIAN HU GUO CHENG01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结2022-04-20（D2）（二）监护计划执行情况（二）监护计划执行情况 病情变化：病情变化：诉间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，阵发性，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，仍发热，Tmax 38.7。（一）（一）查体：查体：T:38.7 P:72次/分 R:17 次/分 BP:134/75 mmHg 辅助检查：辅助检查：患者服用布洛芬（15mL）40min后，出现恶心，烧心的症状，遂停用该药物。检查项目目4.20日日血常规WBC:11.46109/L，Neu：7.4109/L，Lym:0.92109/L，Neu%：83%，Lym%:16.8%，余正常CRP17.2mg/LPCT0.67 ng/mLIL-615.1pg/mL血沉10 mm/h肝功能总蛋白:63.5 g/L，白蛋白:37.3 g/L，余无异常电解质钠:135.7 mmol/L，氯:97.1 mmol/L，余无异常D-二聚体测定0.81 mg/L心电图1.窦性心律 HR：75 次/分 2.左房异常 3.V5、V6导联低电压 4.前侧下后壁ST-T改变肾功能、血脂、心肌酶、葡萄糖、乳酸、淀粉酶、抗链球菌溶血素0、类风湿因子、心肌标志物、凝血、BNP、糖化血红蛋白均正常 药学监护药学监护序号序号药物分类药物分类药品名称药品名称1退热布洛芬混悬液2扩张支气管多索茶碱注射液止咳平喘复方甲氧那明胶囊3抗感染注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4抗炎吸入用布地奈德混悬液5抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1.建议患者再次使用该药物时，可在饭后服用。2.（1）复方甲氧那明中含有氨茶碱，与多索茶碱属于重复用药，建议停用前者，换用苏黄止咳胶囊。（2）注意观察有无恶心，呕吐，心悸等，注意监测心率。3.哌拉西林他唑巴坦给药间隔应严格按照“q8h”进行滴注。4.布地奈德雾化吸入后，应及时漱口和清洗面部。01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结5.（1）监护可能出现的头晕，眩晕、视觉障碍和疲乏的副作用；（2）具有免疫抑制作用，请经常洗手，远离感染（比如感冒）人群；（3）定期检查尿常规、血糖、血压和体重。2022-04-21（D3）（二）监护计划执行情况（二）监护计划执行情况 病情变化：病情变化：患者未再发热，咳嗽、咳痰较前减轻，但仍有胸闷、气喘，无腹痛、腹泻等。追问患者病史，既往长 期当地诊所口服白色小药片治疗，激素类药物不能排除，已完善皮质醇节律，待结果回示。（一）（一）查体：查体：T:36.5 P:82次/分 R:20 次/分 BP:102/72 mmHg辅助检查：辅助检查：加用阿比多尔片 0.1g/次，tid，po监护阿比多尔可能引起的恶心、腹泻，头晕等副作用。01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结检查项目目4.21日日甲型流感病毒H3N2IgM抗体阳性阳性乙型流感病毒IgM抗体阳性阳性副流感病毒IgM抗体阳性阳性一般细菌涂片检查白细胞24/LP 上皮细胞10/LP 血沉、血培养及鉴定、尿常规、血糖，肿瘤标志物、甲状腺功能、结核抗体测定、传染病八项、特殊细菌涂片检查、粪常规均正常痰培养：肺炎克雷伯菌2022-04-22（D4）（二）监护计划执行情况（二）监护计划执行情况 病情变化：病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前改善，胸闷较前减轻，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。（一）（一）查体：查体：T:36.5 P:81次/分 R:19次/分 BP:100/61 mmHg辅助检查：辅助检查：01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结检查项目目4.20日日血常规WBC:11.46109/L，Neu：7.4109/L，Lym：0.92109/L，Neu%：83%，Lym%:16.8%CRP17.2mg/LPCT0.67ng/mLIL-615.1pg/mL（三）（三）药物治疗方案调整药物治疗方案调整调整注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 20mg iv.gtt qd 肺功能1.中度阻塞性通气功能障碍；2.最大通气量占预计值60.1%，通气储备77.3%；3.肺弥散功能轻度降低，单位弥散量正常，肺总量正常，残总比增高，肺活量正常；4.支气管舒张试验阴性4.22日日WBC:9.8109/L，Neu：6.5109/L，Lym：1.12109/L，Neu%：78%，Lym%:17.8%13.2mg/L0.32ng/mL11.1pg/mL（四）（四）药物监护计划调整药物监护计划调整甲泼尼龙使用过程中电解质水平，血压水平均正常，感染指标较入院时下降。皮质醇夜间皮质醇正常，上午皮质醇稍低，考虑激素影响，不予处理电解质均正常2022-04-23（D5）（二）监护计划执行情况（二）监护计划执行情况 病情变化：病情变化：诉胸闷较前减轻，咳嗽、咳痰较前改善，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。（一）（一）查体：查体：T:36.5 P 81次/分R 19次/分BP 111/76mmHg辅助检查：辅助检查：无（三）（三）药物治疗方案调整药物治疗方案调整01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结患者诉哌拉西林他唑巴坦静脉滴注后2小时左右，双下肢可见片状红斑风团，伴瘙痒药品名称品名称用法用量用法用量药学学监护左氧氟沙星氯化钠注射液0.5giv.gttqd左氧氟沙星可降低茶碱清除率，建议根据血药浓度调整多索茶碱剂量；注意监护有无恶心，呕吐，心悸等；监护左氧氟沙星可能引起的皮疹，腹泻，恶心和呕吐等副作用。依巴斯汀片首次5mg，qn，po,次日起10mg，qn外用炉甘石洗剂bid，外用苯海拉明注射液20mg/次，im，once监护有无跌倒，青光眼，排尿困难，心律失常等不良反应。2022-04-26（D8）出院日）出院日（二）监护计划执行情况（二）监护计划执行情况 病情变化：病情变化：患者偶有咳嗽、咳痰，诉胸闷明显好转，无发热，无腹痛、腹泻等。（一）（一）查体：查体：T:36.5P:81次/分R:19次/分BP:100/61mmHg辅助检查：辅助检查：01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结检查项目目4.22日日4.20日日血常规WBC:9.8109/L，Neu：6.5109/L，Lym：1.12109/L，Neu%：78%，Lym%:17.8%，余无异常WBC:11.46109/L，Neu：7.4109/L，Lym：0.92109/L，Neu%：83%，Lym%:16.8%，余无异常CRP13.2mg/L17.2mg/LPCT0.32ng/mL0.67ng/mLIL-611.1pg/mL15.1pg/mL4.26日日WBC:4.54109/L，Neu：2.39109/L，Neu%：52.6%，余无异常9.18mg/L0.05ng/mL6.1pg/mLBNP、肾功、电解质、血浆D-二聚体测定、凝血四项、心肌标志物测定三项均无异常2022-04-26（D8）出院日）出院日（三）（三）药物治疗方案调整药物治疗方案调整01入院记录02药学监护计划03药学监护过程04小结停用停用药物物加用加用药物物注射用甲泼尼龙琥珀酸钠泼尼松片15mg/次，po，qd（每3天减少一片）左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星片0.5g/次，po，qd布地格福吸入气雾剂1吸/次，bid，吸入给药（四）（四）出院用药教育出院用药教育（1）用药